1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Виды биопсии простаты

Биопсия предстательной железы: показания к проведению, методика выполнения и профилактика осложнений

Биопсия предстательной железы является обязательным заключительным этапом диагностики рака предстательной железы (РПЖ). Эта процедура обеспечивает гистологическую верификацию диагноза, может оказать помощь в оценке объема опухоли, ее распространенности и степени дифференцировки. Именно на этих данных основывается клинической оценка степени местной распространенности заболевания и предположение о конечной, патологической, стадии РПЖ у конкретного пациента. Клиническая интерпретация результатов биопсии предстательной железы позволяет оценить прогноз заболевания и, следовательно, влияет на выбор тактики и метода лечения.

ИСТОРИЯ

Еще в 1930 году при подозрении на РПЖ Ferguson [1] начал применять трансректральную тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем пальцевого ректального исследования (ПРИ). Несмотря на то, что такая техника была достаточно малотравматичной, цитологическое исследование могло подтвердить лишь факт наличия опухоли в предстательной железе. Анализировать гистологическую структуру опухоли было невозможно, так же как и определить ее степень дифференцировки.

Lazarus в 1946 году сообщил об опыте иссечения участка предстательной железы через прямую кишку [2]. Barnes с соавт. [3] в 1947 году сообщали об использовании трансуретральной резекции для получения гистологического материала из предстательной железы. Boyer [4] в работе, датированной 1950 годом, информировал о попытках выявления РПЖ путем специального окрашивания осадка мочи. Следует упомянуть о биопсии с помощью специального толстого троакара и открытой интраоперационной трансвезикальной биопсии, которые в связи с высокой травматичностью и низкой информативностью в настоящее время не рекомендуется использовать, однако, к сожалению, взятие материала последним способом все еще встречается среди урологов.

Разработке современной методики трансректальной биопсии предстательной железы способствовал ряд технологических усовершенствований, сделанных в 80-е гг. XX века. Первым было появление высокочастотных трансректальных ультразвуковых датчиков, позволивших получать качественное изображение предстательной железы [5], в последующем были предложены автоматические устройства для выполнения трепан-биопсии, позволявшие вводить иглу с высокой скоростью, что уменьшало болезненность процедуры [6].

Пионерами систематической трансректальной биопсии предстательной железы стали Hodge с соавт. [7], которые в 1989 г. сообщили о своем опыте систематических секстантных биопсий у 136 мужчин с патологическими данными ПРИ предстательной железы и показали превосходство этой техники перед биопсией непосредственно из патологических образований. В последующем оригинальная методика Hodge с соавт. была модифицирована – при выполнении биопсии было предложено направлять иглу более латерально (т.н. латерализация) с целью захвата большего количества ткани периферической зоны железы, где преимущественно выявляется рак [8]. Последним существенным нововведением была разработка в 1997 Eskew с соавт. [9] методики систематической расширенной биопсии, включавшей получение дополнительных столбиков ткани наряду со стандартными шестью.

ВИДЫ БИОПСИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Общепринятой в настоящее время методикой биопсии предстательной железы является трансректальная систематическая мультифокальная биопсия под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), предложенная Hodge с соавт. [7]. В тоже время, необходимо признать, что у определенной категории пациентов вполне оправдано выполнении биопсии под контролем ПРИ. Так, по нашему мнению, эта методика может использоваться у больных с предстательной железой каменистой плотности, наличие рака у которого не вызывает сомнений, особенно при наличии отдаленных метастазов или если больной изначально не является кандидатом для радикального лечения. В этих случаях простота и непродолжительность выполнения биопсии под контролем ПРИ перевешивает возможные достоинства систематической биопсии в отношении получения прогностической информации.

Диагностика РПЖ у пациентов без прямой кишки (после брюшно-промежностной резекции прямой кишки или тотальной колэктомии) является достаточно сложной проблемой. У этой категории пациентов предложено использование промежностной биопсии под контролем УЗИ [10] или трансуретрального доступа к предстательной железе. Shinghal и Terris сравнили диагностическую ценность промежностной биопсии под контролем промежностного УЗИ со стандартной методикой у 20 мужчин с уже верифицированным трансректально РПЖ [11]. Авторы получили повторную верификацию только у 2 пациентов из 20, что говорит о чувствительности метода равной 10%. Эти данные говорят о недостаточной эффективности этого варианта верификации РПЖ, что подчеркивает необходимость исключения РПЖ перед удалением прямой кишки.

ПОКАЗАНИЯ К БИОПСИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Внедрение в широкую клиническую практику определения уровня простатспецифического антигена (ПСА) в крови существенно расширило показания для выполнения трансректальной биопсии предстательной железы, что в свою очередь привело к увеличению количества начальных, клинически локализованных форм рака из числа впервые выявленных РПЖ в странах с интенсивным скринингом. Среди показаний к биопсии в современной литературе можно найти следующие [12]:

  • патология, выявляемая в предстательной железе при ПРИ;
  • повышение уровня ПСА выше порогового значения;
  • повышение уровня ПСА выше возрастной нормы;
  • снижение соотношения уровней свободного и общего ПСА;
  • рост уровня ПСА в динамике;
  • повышение плотности ПСА;
  • наличие простатической интраэпителиальной неоплазии (PIN) или атипической мелкоацинарной пролиферации (ASAP) в ранее взятых биоптатах;
  • пальпируемые изменения или повышение уровня ПСА после радикального лечения РПЖ (радикальная простатэктомия или лучевая терапия).
  • необходимость уточнения распространенности заболевания, если это влияет на выбор метода лечения (например, у молодых мужчин при обнаружении

Разновидности и особенности проведения биопсии предстательной железы

Одним из самых надежных и полных методов исследования, с помощью которого можно определить наличие или отсутствие различных заболеваний или нарушений деятельности простаты, является биопсия предстательной железы. Такое исследование подразумевает взятие небольшого кусочка мягкой ткани, который будет изучаться специалистами в лабораторных условиях. Биопсия простаты в большинстве случаев проводится при подозрении на наличие опухоли в области мужских половых органов, особенно если предполагают злокачественный ее характер.

Показания и противопоказания к проведению биопсии предстательной железы

Биопсию предстательной железы должны проводить в случае, если врач при помощи пальпации нащупал опухоль в районе простаты. Еще назначают биопсию, если во время проведения УЗИ возникли сомнения по поводу строения предстательной железы и ее участков, а также при заметном повышении уровня простатспецифического антигена, который был выявлен в анализах. При возникновении таких симптомов, как недержание мочи, неприятные ощущения во время мочеиспускания, боль в тазовой области или пояснице, следует как можно быстрее обратиться к врачу.

Однако существуют и некоторые противопоказания к проведению биопсии. Например, исследование ни в коем случае нельзя проводить при наличии воспалительного процесса в прямой кишке или геморроя, наличии инфекционного заболевания у мужчины, низкой свертываемости крови и обострении простатита.

В некоторых случаях сначала нужно пройти лечение, а только после этого можно брать кусочек ткани для анализа. Иногда приходится немного подождать, прежде чем проводить биопсию предстательной железы. От состояния здоровья мужчины также будет зависеть и то, каким именно способом будет проводиться исследование.

Виды биопсии предстательной железы

Существует несколько способов проведения биопсии простаты: трансректальный способ, трансуретральная биопсия и трансперинеальная. Выбор конкретного метода зависит от индивидуальных особенностей мужчины и показаний по его здоровью.

Трансректальный метод может проводиться в нескольких позициях, а именно: коленно-локтевой позе, на боку с поджатыми коленями или на спине с ногами на подставках. Перед процедурой уролог должен ввести анестетик в места вокруг простаты. Этот способ должен производиться под строгим контролем трансректального УЗИ, чтобы игла попадала точно в железу или необходимый участок. Как правило, все делается пружинной иглой, которая очень быстро входит в простату, проводит забор кусочка ткани и быстро выходит. Все это происходит в течение одной секунды. Таким способом берется примерно до 10 кусочков ткани предстательной железы из разных участков. Проводником при данном методе также может служить и палец врача, который нащупывает предстательную железу при введении иглы через стенку прямой кишки. В толще железы игла проворачивается, затем делает забор и вынимается. Трансректальная биопсия обычно занимает около получаса.

При трансуретральном методе биопсии аденомы простаты больной должен находиться в положении на спине, ноги при этом вытянуты на специальных подставках. Биопсия проводится с использованием общей, местной или спинальной анестезии. В этом случае применяют специальный цистоскоп, который представляет собой гибкий тонкий зонд с лампочкой и объективом видеокамеры. Еще используется режущая петля, то есть прибор для взятия биоптата. Трансуретральная биопсия проводится на протяжении 30-45 минут.

Довольно редко проводят трансперинеальную биопсию. В этом случае больной находится на спине или боку с поджатыми коленями под общей или местной анестезией. Сначала делают небольшой надрез в зоне промежности, затем в него вводится тонкая биопсийная игла, которая аккуратно проворачивается в толще ткани и берет ее кусочки. При этом палец врача должен вводиться в прямую кишку для фиксации простаты. Ткань нужно взять из нескольких участков простаты, после чего иглу можно вынуть. Для остановки кровотечения простату могут прижимать. Такая биопсия проводится примерно 15-30 минут.

Проведение биопсии предстательной железы

Какой бы Вы способ биопсии не выбрали, пациента в любом случае необходимо подготовить. Врач для этого должен определить состояние здоровья больного, убедиться в отсутствии воспалительных и инфекционных заболеваний, а для избегания осложнений мужчине иногда прописывают антибиотики. Кроме того, специалист еще должен опросить больного об особенностях его организма, особенно касающихся приема медикаментов и реакции на них.

Биопсия простаты проводится исключительно в амбулаторных условиях, иногда под местным обезболиванием. Мужчине перед процедурой обычно ставят очищающую клизму. Трансректальная биопсия к тому же еще проводится под постоянным контролем УЗИ. Место, в которое будет вводиться игла, обязательно нужно обработать антисептиком. Кроме обезболивающего лекарства, больному в некоторых случаях дают успокоительные препараты, чтобы биопсия прошла спокойно, а результаты были качественными.

После процедуре мужчине еще несколько часов необходимо избегать физических нагрузок. Кроме того, пациент может чувствовать небольшую боль в области таза, а в моче несколько дней наблюдать примеси крови. После биопсии в течение месяца сперма может поменять свой цвет, а в прямой кишке при трансректальной процедуре наблюдаться кровотечение.

Как при всех инвазивных вмешательствах, после биопсии простаты могут возникнуть некоторые осложнения. У мужчин с невыявленным простатитом в большинстве случаев встречается инфекция. Тогда назначают антибиотики, предупреждающие это. Также может возникнуть кровотечение в уретру или мочевой пузырь, что приводит к гематомам и нарушенному мочеиспусканию. Осложнением биопсии может стать кровотечение прямой кишки (отмечается чаще всего при трансректальной биопсии в течение 2-3 дней) и аллергические реакции на анестетики. Следует немедленно обратиться к врачу при выраженных кровотечениях более 2-3 дней, лихорадке, выраженных болях и при невозможности помочиться после биопсии в течение 8 часов.

Результаты биопсии предстательной железы обычно готовы в течение 10 дней. Если были обнаружены раковые клетки, определяется их степень, которая выражается в баллах показателя Глисона. Показатели в 2-4 единицы указывают на малый риск распространения опухоли, так как клетки похожи на нормальные. Цифры от 5 до 7 говорят о среднем риске течения рака предстательной железы, а показатели 8-10 — о высоком риске агрессивного течения.

Если у Вас или Ваших родственников были эпизоды развития рака простата, то нужно раз в год, начиная с 45-летнего возраста, сдавать анализ крови на ПСА и консультироваться с урологом относительно результатов обследования. Обязательно храните все результаты проведенных тестов, ведь иногда увеличение ПСА может требовать проведения дополнительных исследований.

Итак, биопсия простаты является совсем несложной, но при этом информативной процедурой, с помощью которой врач может определить множество факторов и состояние предстательной железы.

Что такое биопсия простаты: как проходит исследование, и возможные последствия

Биопсия простаты – это наиболее распространенный в настоящий момент метод диагностики онкологических заболеваний. В основе этого метода лежит забор тканей обследуемого органа. Таким образом специалисты оценивают степень развития заболевания, а также область его распространения.

Кому назначают биопсию простаты

Биопсия простаты назначается во всех случаях подозрения на онкологию. Например, если пациент сдает ПСА анализ, и результаты выше 4 нг/мл. Или же при обследовании у уролога было отмечено уплотнение в тканях простаты. Иначе заподозрить развитие раковой опухоли практически невозможно, поэтому всем мужчинам, старше 45 лет необходимо, по меньшей мере, раз в год сдавать анализы и проходить комплексное обследование.

Кому противопоказана биопсия

Однако существует ряд противопоказаний к проведению биопсии. К ним относятся:

  • период активного воспалительного процесса, особенно спровоцированного инфекционными заболеваниями;
  • заболевания, связанные со свертываемостью крови;
  • кишечные воспаления.

Как готовиться к биопсии простаты

Биопсия простаты – это важное обследование, требующее особой подготовки. В частности за несколько дней до процедуры рекомендуется соблюдать специальную диету, исключающую продукты брожения. Перед самим анализом необходимо очистить кишечник при помощи клизмы.

Кроме того, пациенту может быть назначен прием антибактериальных препаратов, благодаря которым исключается вероятность развития инфекций.

В ряде случаев диагностика проводится под общим наркозом. При этом пациенту необходимо в течение 5-8 часов отказываться от приема пищи.

Обязательно сообщите врачу, если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты. Эффект от их применения может исказить результаты анализа, и специалист обязательно должен быть осведомлен об этом заранее. Также обязательно уведомите заранее обо всех возможных аллергических реакциях и хронических заболеваниях.

Статьи по теме:

    Виды биопсии

    Существует несколько разновидностей анализа. От вида зависит и способ проведения самой процедуры. Принято выделять:

    • Трансуретральную биопсию – процедура предполагает введение цистоскопа в мочеиспускательный канал под местной анестезией. При ее проведении пациенту необходимо принять положение лежа на спине, ноги при этом расположить на специальной подставке. В мочеиспускательный канал вводится специальная трубка, оснащенная небольшой камерой, позволяющей выводить на экран изображение, а также режущей петлей, с помощью которой осуществляется забор материала на исследование. Общее время проведения биопсии – 40-45 минут.
    • Трансректальная биопсия – процедура предполагает введение специального аппарата в прямую кишку под местной анестезией (в большинстве случаев). При ее проведении пациенту необходимо принять либо положение «эмбриона» (лечь на бок и прижать ноги к груди), либо встать на колени, руки поставить на локти, либо лечь на спину и расположить ноги на специальной подставке. В прямую кишку вводится игла, осуществляющая забор материала. Параллельно пациенту делают УЗИ трансректальным способом, благодаря которому специалист видит изображение на экране. Общее время проведения биопсии – 25-35 минут.
    • Трансперинеальная биопсия — процедура предполагает введение специального аппарата в предварительно сделанный разрез в области половых органов под общей или местной анестезией. При ее проведении пациенту необходимо принять либо положение лежа на спине, колени прижаты к брюшной полости, либо положение лежа на боку, колени прижаты к брюшной полости. В разрез вводится игла для забора материала, параллельно специалист контролирует простату пальцем, введенным в анальное отверстие. Общее время проведения биопсии – 25-35 минут. Данный вид биопсии наиболее травмоопасный, поэтому проводится достаточно редко.

    Возможные осложнения после биопсии

    Биопсия простаты может стать причиной развития ряда осложнений. К ним относятся:

    Процедура не требует нахождение обследуемого в дневном стационаре, однако после ее проведения требуется определенное время для восстановления самочувствия, поэтому не рекомендуется садиться за руль, выполнять какую-либо работу, а также другие действия, требующие повышенной концентрации внимания.

    Если после процедуры вы наблюдаете обильное кровотечение или сильное повышение температуры тела, обязательно сообщите об этом врачу.

    В связи с возможными осложнениями биопсию простаты не рекомендуется проводить чаще одного раза в 2-4 месяца.

    Что показывают результаты биопсии

    Помимо выявления злокачественных новообразований, биопсия позволяет диагностировать аденому предстательной железы, простатит и другие заболевания мочеполовой системы. Это позволяет выбрать правильный курс лечения, а также предотвратить распространение заболевания.

    Результаты проведенного анализа обычно сообщаются пациенту через 5-7 дней.

    Как проводят биопсию простаты при аденоме: типы, показатели

    Биопсия аденомы простаты – диагностическая процедура, позволяющая определить характер разрастания предстательной железы (доброкачественный или злокачественный). Метод подразумевает забор тканей и их дальнейшее гистологическое и цитологическое изучение. Делается под местной анестезией с помощью иглы или трепана. Имеет ряд противопоказаний и может провоцировать осложнения, поэтому осуществляется только при острой необходимости (когда другие анализы не позволяют поставить точный диагноз – ДГПЖ или рак).

    Зачем делается исследование

    Биопсия болезненна для пациента, поэтому никогда не делается профилактически, без четких показаний. Врач направляет мужчину с обнаруженной аденомой на взятие биоматериала из простаты при следующих обстоятельствах:

    • При ректальном осмотре выявлены четкие уплотнения, а на УЗИ или КТ обнаружены области со сниженной эхогенностью (так проявляется и доброкачественная гиперплазия, и рак)
    • Уровень ПСА в крови превышает возрастную норму, а соотношение свободного PSA к общему, наоборот, снижено.
    • У мужчины диагностирована аденома, но она быстро разрастается, что позволяет заподозрить сопутствующую ДГПЖ онкологию.

    При злокачественной форме разрастания простаты материал берут для уточнения стадии онкологического процесса. Вторичную биопсию проводят, если первичная оказалась малоинформативной или в образцах была определена интраэпителиальная бластома (она мешает анализу, поэтому надо взять ткань из другой части железы).

    Подготовка

    Результаты анализа искажаются под влиянием ряда медикаментов: за 14 дней до взятия материала мужчине придется остановить курс лечения НПВС, антикоагулянтами и средствами с ацетилсалициловой кислотой (сюда относится Аспирин). Антибиотики запрету не подлежат, их, наоборот, придется пропить в течение 3–5 дней до биопсии для предупреждения инфицирования места прокола. Перед процедурой обязательно сдаются общий и биохимический анализы крови и мочи, позволяющие выявить противопоказания к операции.

    Задайте вопрос врачу-урологу!

    Каловые массы мешают введению иглы, поэтому накануне пациенту надо прочистить кишечник (выпить слабительное, провести клизмирование). Есть и пить перед биопсией не запрещается – единственное, следует воздержаться от переедания и употребления пищи, способной спровоцировать диарею.

    Виды биопсии аденомы простаты

    В зависимости от места прокола различают 3 вида процедуры: трансректальную проводят через задний проход, трансуретральную – через мочеиспускательный канал, трансперинеальную – через промежность. Выбор метода зависит от индивидуальных особенностей пациента (например, при стенозе ануса первый вид биопсии становится невозможным), а также от расположения участка простаты, ткани которого надо взять на исследование.

    Еще одна классификация связана с количеством собираемых образцов. Чаще используется секстантная техника с 6 контрольными точками (берется по 2 биоматериала из базальной, апикальной и средней частей железы). При повышенной вероятности рака может браться 10, 12 и даже 18 проб. Сатурационная биопсия подразумевает 24–30 проколов простаты – она проводится при запущенной аденоме, когда объем органа более 50 см3.

    Трансректальная биопсия

    Трансректальный (мультифокальный) метод – самый простой и распространенный, так как нет необходимости применения сильнодействующих анестетиков. Единственное противопоказание – патологическое сужение ануса или наличие ран, воспалений в прямой кишке.

    При проведении процедуры пациенту надо лежать в специальном кресле на спине, ноги мужчина подтягивает к груди и ставит на специальные подставки. Врач вводит в анус анестезирующий препарат местного действия. Затем в кишку помещается инъекционный инструмент (чаще биопсийный пистолет) и иглой «соскребает» небольшой кусочек ткани.

    Процедура может осуществляться «вслепую» (врач вводит в анус палец и контролирует действия на ощупь) или визуализированно (под ТРУЗИ наведением). Второй вид биопсии является «золотым стандартом», так как более точен и исключает вероятность случайных проколов.

    Минус ректального способа в том, что затруднительно взять более 18 биоматериалов зараз. Плюс – наименьший риск осложнений и оперативность (проводится за 15–25 минут). Госпитализации не требуется, операция делается в амбулаторных условиях, пациент сразу отпускается домой.

    Трансуретральный метод

    Биопсия через уретральный канал считается самой сложной. Проводится, если другие способы невозможны из-за противопоказаний. Еще один минус – необходимость в более сложных инструментах. Делается только с помощью цистоскопа и специальной режущей петли, обращаться с которыми должны хирурги со специальной квалификацией.

    Положение пациента аналогично позе при трансуретральной операции. Для обезболивания используется эпидуральная или спинальная анестезия. Длительность трансуретральной биопсии простаты – от 35 до 50 минут. В течение суток пациенту рекомендуются покой и наблюдение врача, поэтому чаще проводится с однодневной госпитализацией.

    Трансперинеальный метод

    Этот способ биопсии требует максимального хирургического вмешательства и занимает много времени (до 1,5 часов). Но в процессе можно осуществить наибольшее количество проколов, поэтому проводится в сложных ситуациях, требующих взятия до 30 «столбиков» ткани. Также назначается при подозрении на рак передней стенки предстательной железы.

    Выполняется следующим образом: мужчина ложится на спину или на бок, подтягивает согнутые ноги к животу. Врач делает разрез между анальным отверстием и мошонкой, куда вводит иглу для забора ткани. Плюс трансперинеальной процедуры в том, что снижен риск инфекционных осложнений из-за отсутствия контакта иглы с прямой кишкой или узкой уретрой. Еще такая биопсия отличается диагностической точностью, вероятность забора здоровых участков простаты только из-за того, что хирург трудно видит «рабочую площадь», исключена.

    Расшифровка результатов

    После биопсии тканевые образцы передаются для гистологического анализа. По истечении 2–5 рабочих дней (срок зависит от нагруженности лаборатории) пациенту выдают документ с результатами. В нем врач-гистолог должен обязательно сделать заключение о состоянии тканей простаты по шкале Глисона.

    Показатель 0–2 будет при отсутствии рака (если при таком балле есть гиперплазия, то она доброкачественная). 3–6 говорят о низком уровне агрессивности опухоли – деление клеток наблюдается, но медленное, риск распространения на соседние органы отсутствует. Оценка 7–10 говорит об обнаружении быстрорастущих раковых образований, требующих «агрессивного» лечения (химиотерапии, лучевой терапии, операции и др.).

    При интерпретации результата врач всегда учитывает предыдущие анализы – в первую очередь ПСА. Например, при оценке Глисона в 7 баллов и PSA до 20нг/мл врач определит 2–3-ю степень неагрессивного рака с небольшой вероятностью метастазов. При таком диагнозе назначается хирургическое лечение или химиотерапия. Если же биопсия дала 2 балла, но антигена в крови более 20, то с большей вероятностью у пациента быстро прогрессирующая доброкачественная аденома с высоким риском перехода в злокачественную форму. Для предотвращения осложнений рекомендуется полная или частичная резекция простаты.

    Возможные осложнения

    После биопсии мужчина может испытывать небольшую боль в области промежности, усиливающуюся при мочеиспускании. Это нормально и проходит через 2–3 дня (после трансперинеальной операции дискомфорт держится до 7–9 суток).

    Первые дни не рекомендуется заниматься сексом и мастурбацией из-за таких осложнений, как затрудненная эрекция, боли при семяизвержении. Эти нарушения сами исчезнут после полного заживления хирургической раны (в течение 7–14 дней).

    Важно помнить, что биопсия является стрессовой процедурой для простаты. В частности, это выражается в резком возрастании количества выделяемого ПСА. Именно поэтому недавняя пункция железы является противопоказанием для анализа на антиген. Его проводят только спустя 3 недели.

    Если у пациента тошнота, рвота, сильные боли, лихорадка (с температурой тела выше 38 градусов) – это симптомы инфицирования раны. Если не принять мер, то бактерии могут попасть в кровь и начнется сепсис. Чтобы предотвратить возникновение опасного осложнения, после диагностики мужчина обязательно проходит курс антибиотиков.

    Если у вас остались вопросы, задайте их в комментариях (это абсолютно анонимно и бесплатно). По возможности, я или другие посетители сайта помогут вам.

    Читать еще:  Как кончить простатой
    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector