2 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Скрининг рака шейки матки

Скрининг рака шейки матки

В настоящее время рак шейки матки (РШМ) относят к одному из наиболее значимых аспектов онкогинекологии. По статистике он занимает третье место в мировой структуре раковых опухолей у женщин [1]. Согласно ВОЗ каждый год в мире обнаруживается 530 тыс. новых случаев РШМ, при этом более 270 тыс. женщин умирают от данной патологии. В Российской Федерации на основании данных смертность от РШМ женщин в возрасте 30–39 лет составляет около 24 %, а женщин 40–49 лет 13,7 % [2].

В последние годы отмечается рост заболеваемости РШМ среди женщин 20–40 лет почти вдвое (41,2 %). Увеличение количества заболевших женщин с тенденцией к омоложению данного заболевания обуславливает социально-экономическую значимость данной проблемы [3].

Скрининговые программы играют немаловажную роль в своевременной диагностике, профилактике, а также правильно подобранной терапии рака шейки матки [1].

Очень важно дифференцировать раннюю диагностику и скрининг. Так, при ранней диагностике патология обнаруживается при обращении лиц с уже имеющимися жалобами и появившимися симптомами заболевания. При этом скрининг преследует за собой цель – выявление признаков РШМ в доклинической стадии, то есть еще до появления первых симптомов заболевания для последующего его лечения более щадящими методами, что позволяет избежать травматичных радикальных операций, снижающих работоспособность и приводящих к инвалидизации больных [1].

История скрининговой диагностики начинается в 1928 г., когда французский эмигрант Георгиос Папаниколау впервые заявил о возможности определения злокачественных клеток с ШМ путем цитологического метода исследования. Методика, позже получившая название ПАП-теста, была признана во всем мире только в 1940 г. [3–5].

После внедрения цитоскрининга в мировой статистике наблюдалось снижение заболевших раком шейки матки женщин [2, 6]. Так, к примеру, в СССР после создания централизованных цитологических лабораторий (ЦЦЛ), произошло значительное уменьшение числа заболевших и умерших женщин от РШМ. Имеются статистические данные скрининг-диагностики лечебных организаций Октябрьской железной дороги (1965–1984 гг.), согласно которым отмечалась тенденция к значительному снижению числа заболевших женщин на 74,3 %. Однако после роспуска ЦЦЛ в 90-х годах в стране обращает на себя внимание возобновление роста заболеваемости и смертности от РШМ [2, 6].

По данным А.Д. Каприна, скрининг РШМ состоит из следующих этапов: первый – популяционный, при котором на основании осмотра формируются две основные группы – «здоров» и «не здоров» (во вторую группу также входят женщины с факторами риска); второй этап – так называемый диагностический скрининг, при котором на основании результатов дополнительных методов исследования происходит деление второй группы на следующие подгруппы: фоновые процессы, предраковые состояния и рак шейки матки; третий этап – формирование групп для диспансерного наблюдения с целью дальнейшего мониторирования больных [2, 7].

Во многих работах выделяют факторы риска развития РШМ. Считается, что данные факторы не являются причиной патологии, а лишь повышают вероятность ее появления [1]. Согласно многочисленным эпидемиологическим и клиническим исследованиям было выделено множество факторов риска. К основным из которых относятся:

1) начало половой жизни в 14–18 лет;

2) ранняя первая менструация;

3) ранняя первая беременность;

4) два и более абортов;

5) множество половых партнеров и частая их смена;

6) длительные воспалительные процессы в женских половых органах;

7) вредные привычки: алкоголь и курение [2, 6–8].

Многие авторы отводят большое значение курению как фактору риска по развитию РШМ. Считается, что никотин и другие компоненты дыма, такие как оксид и диоксид углерода, антрацен, бензопирен и другие, оказывают канцерогенное влияние на организм целом, и в том числе на шейку матки, вызывая в ней злокачественную трансформацию эпителия. Имеются данные [9, 10], в которых отмечается, что в шеечной слизи активных и пассивных курильщиц, больных РШМ, были найдены составляющие сигаретного дыма.

Также к неблагоприятным факторам необходимо отнести избыток эстрогенов, так как считается, что последние в противовес прогестерону содействуют канцерогенезу [11, 12]. В ряде клинико-статистических данных приводится взаимосвязь между применением оральных контрацептивов и риском возникновения аденокарциномы, что, по мнению некоторых авторов, может быть обусловлено как гормональным влиянием препаратов, так и отсутствием барьерных методов защиты (ИППП, в том числе ВПЧ) [13]. Особый интерес вызывают исследования о выявляемости рака шейки матки у женщин с внутриматочными контрацептивами, нити которых выходят из цервикального канала и свисают на шейку матки, что может травмировать ее и приводить к раку [14]. Ю.А. Петров [15, 16] доказал безопасность внутриматочной контрацепции в плане возникновения РШМ.

В работах L.A. Brinton указано на то, что гены и наследственность в этиопатогенезе РШМ не имеют никакого существенного значения, однако могут определять тип течения заболевания [13].

Одну из самых высоких групп риска по заболеванию РШМ отводят иммунодефицитным состояниям, при которых происходит инфицирование и персистирование папилломовирусной инфекции (ПВИ) [17]. Со второй половины девятнадцатого года было выдвинуто предположение о роли ВПЧ в генезе раковой трансформации ШМ. Но лишь в конце двадцатого века с помощью современных технологий, таких как гибридизация, были получены подтверждения этиологической роли вируса в развитии РШМ [18]. Патогенез ПВИ заключается в том, что вирусы включают в свой генетический материал специфические участки, ответственные за синтез белков Е6 и Е7, последние в свою очередь, обуславливают злокачественные изменения эпителия ШМ [19–21].

По данным European Centre for Disease Prevention and Control считается, что у половины женщин после инфицирования вирусом папилломы человека вырабатываются антитела, которые справляются с инфекцией и ПВИ носит транзиторный характер. То есть в течение двух лет вирус полностью может элиминироваться из организма. Однако в некоторых случаях, вирус может приобрести латентное течение или быть реактивирован в форме персистирующей инфекции [22]. Существуют кофакторы, которые могут способствовать персистированию ПВИ. К ним относятся: тип и количество вируса (онкогенными являются 16 и 18 типы), сочетание с другими инфекциями, передающимися половым путем и др. [18, 22, 23]. Таким образом, для возникновения РШМ необходимо обязательное условие – персистирование ПВИ.

Читать еще:  Что нужно знать о том как проводится узи простаты

Общеизвестно, что скрининг РШМ включает в себя цитологический метод исследования. На сегодняшний день в силу доказанности ВПЧ в генезе РШМ в скрининг включены также ПЦР и digene HPV тест.

Вместе с тем в цервикальном скрининге РШМ «золотым стандартом» является цитологическое исследование – мазок (тест) по Папаниколау и жидкостная цитология. [3].

ПАП тест, разработанный Георгиосом Папаниколау – это традиционный мазок на стекло с влагалищной части ШМ и цервикального канала (ЦК) [8]. Преимущества данного метода заключаются в диагностике РШМ на ранней стадии и исследовании процесса в динамике, а также безопасности и отсутствии болезненности при взятии материала. Однако недостаток его заключается в том, что он не позволяет обнаружить инфильтративный раковый процесс в ШМ.

Оценка качества взятого материала является неотъемлемой частью при исследовании мазков для ПАП-теста. «Удовлетворительный мазок» – мазок, при котором определяется нужное количество плоскоклеточного эпителия, и, соответственно, «неудовлетворительный мазок» – означающий недостаточное количество исследуемых клеток. Если в мазке были выявлены патологически измененные клетки, то мазок именуется удовлетворительным [7].

По данным литературы [12], чувствительность цитологических мазков по Папаниколау находится в пределах 30–80 %, при этом специфичность колеблется от 86 до 100 %. Достаточно часто в практике встречаются ложноотрицательные результаты [5]. Полагают, что только в трети всех случаев причиной полученных ложноотрицательных тестов при цитологических исследованиях является неправильная трактовка результатов, а в остальных случаях зачастую это обусловлено неполноценным взятием материала [11]. Именно поэтому правильное получение мазка для цитологического исследования является важнейшим этапом в скрининговой диагностике РШМ. При взятии мазка с ШМ и ЦК необходимо следовать следующим правилам: мазок берется с поверхности влагалищной части ШМ, переходной зоны и цервикального канала не ранее 48 часов после полового контакта, обязательно при отсутствии менструации [1]. При этом рекомендуется использовать специализированные цитощетки, а не инструменты (зонды, ложка Фолькмана, шпатели и др.), так как использование последних часто искажает полученные результаты [5].

Также известно, что на сегодняшний день большую популярность приобрела новая технология получения цитопрепаратов – так называемая жидкостная цитология [1]. Она базируется на помещении материала не на стекло, а в специальной жидкости, в которой транспортируется. Данная методика имеет более высокую чувствительность, чем обычный мазок на стекло [3].

Имеются свидетельства и о других преимуществах жидкостной цитологии: клетки не теряют генетических, иммунохимических и структурных признаков в транспортной жидкости; мазок имеет тонкий слой, то есть в нем отсутствует кровь и воспалительный экссудат; имеется возможность одновременного использования нескольких дополнительных методов исследования (ВПЧ-тест, обнаружение онкомаркеров) [1].

Для трактовки данных, полученных в результате цитологического исследования, применяют классификацию цитологических картин по Папаниколау и по Бетесда [2].

Установлено, что вирус папилломы играет основную роль в развитии РШМ в 99 % случаев. Доказана роль ВПЧ в генезе кондилом, диспластических изменений шейки матки, а также в пре- и инвазивном раке. Объектом поражения онкогенных типов вируса является переходная зона ШМ, где располагаются активно делящиеся клетки. Процесс развития РШМ от заражения до клинической симптоматики может занимать от года до десяти лет. Именно поэтому диагностика ПВИ наряду с цитологическим методом относится к важнейшим элементам скрининга и профилактики [9].

Скрининг папилломавирусной инфекции предусматривает ПЦР диагностику и digene HPV тест. В России большую популярность приобрел Digene тест, представляющий собой метод, при котором выявляются участки ДНК ВПЧ. Данная методика получила название: «метод гибридного захвата».

При соотнесении цитологического метода скрининга и теста на ВПЧ можно заметить, что чувствительность последнего значительно выше (88–98 %), однако специфичность немного уступает цитологическому методу, что объясняется транзиторным характером ПВИ у некоторых женщин [5, 9]. При этом важно, что цитоскрининг позволяет обнаружить РШМ только в субклинической и клинической стадиях, тогда как ВПЧ-тестирование дает возможность выделить группу риска женщин с ПВИ с целью дальнейшего наблюдения, однако не исключает гипердиагностику в связи с носительством ВПЧ. Имеются данные о том, что если результат на тест по Папаниколау и тест на ВПЧ были отрицательными, то риск развития РШМ будет минимальным по сравнению с тремя последовательно повторяющимися результатами традиционного мазка [17].

Таким образом, в каждом методе скрининга отмечаются свои преимущества и недостатки, поэтому только сочетание методов увеличивают точность скрининга и позволяет на ранних стадиях диагностировать интраэпителиальную неоплазию.

Так, например, в клинике Кливреда в США имеется четкий порядок скрининговой диагностики пациенток, в котором указано, что сам по себе тест на ВПЧ не гарантирует наличие у женщины злокачественного процесса в ШМ, а должен обязательно дополниться цитологическим методом [24].

Вместе с тем одним из существенных вопросов в скрининге РШМ является возраст начала и окончания диагностики, а также интервал между исследованиями.

По рекомендациям ВОЗ женщины от 25 до 65 лет должны обязательно проходить цервикальный скрининг первые два года ежегодно, далее – раз в три года при отрицательных результатах. Однако из-за участившихся случаев предраковых изменений ШМ у женщин до 25 лет некоторые страны привлекают к обследованию женщин и раньше. Так, например, в США согласно рекомендациям ACS (американской раковой ассоциации), ACOG (американского колледжа акушеров и гинекологов), USPSTF (целевой группы профилактического сервиса) женщины должны проходить скрининг в 21 год независимо от начала половой жизни или через 3 года после первого полового контакта [7].

Читать еще:  Гипоэхогенные зоны в простате

В данный момент в нашей стране нет государственных программ по всеобщему скринингу РШМ у женщин. Однако в 2013 г. в программу диспансеризации были включены мероприятия по диагностике патологии ШМ, в которых рекомендуется обследовать женщин от 25 до 65 лет с периодичностью в три года моложе 50 лет и в пять лет – старше 50 лет. При этом обязательному цервикальному обследованию подлежат женщины после перенесенной тотальной и субтотальной гистерэктомии, а также имеющие неблагоприятный преморбидный фон в анамнезе [3].

Что касается возраста прекращения скрининга, то ВОЗ предлагает окончание обследования женщин старше 65 лет при двух последовательных отрицательных результатах и отсутствии изменений в мазках с ШМ и ЦК за последние 10 лет [1, 7].

Таким образом, подводя итог всему вышеизложенному, можно обозначить основные цели массового обследования женщин на РШМ:

1) уменьшение статистических показателей заболеваемости и смертности от данного заболевания;

2) обязательная периодическая диагностика женщин из групп риска;

3) организация своевременных и рациональных лечебных мероприятий [4].

Правильная организация скрининговой диагностики является первым этапом профилактики РШМ. Так как в основе РШМ лежит персистирование инфекции, то и профилактика, соответственно, как и при большинстве инфекционных заболеваний, состоит в вакцинировании [8].

Разработаны два основных типа вакцин при ПВИ: квадри- и бивалентная – Гердасил и Цервивакс соответственно. Однако существует еще множество дискуссионных вопросов по поводу возраста начала вакцинопрофилактики, контингента, дозы и т.п. [24, 25].

Качественный и эффективный скрининг должен преследовать за собой следующие цели: быть бюджетным, удобным, безвредным и быстрым, а также охватывать большие популяции женщин. Помимо организационных моментов, важно стандартизировать техсредства и трактовку полученных при скрининге результатов.

Для решения поставленных задач необходимо распространение в практике сочетания метода жидкостной цитологии и теста на ВПЧ, а при возможности с дополнением иммуноцитологическими методами; обучение работников, повышение их квалификации, формирование единого банка интерпретации данных, а также внедрение дистанционного консультирования через специальное телеоборудование [8].

Рак шейки матки: Что нужно знать?

Рак шейки матки: Что нужно знать?

Рак шейки матки — один из самых распространенных видов онкологии среди женщин. Основная причина его развития — это онкогенные штаммы вируса папилломы человека (ВПЧ).

ВПЧ распространяется через сексуальные контакты. Причем контагиозность (вероятность передачи) вируса крайне высока: презервативы от ВПЧ не защищают, а сам вирус вызывает около 90% случаев рака шейки матки.

Как проходит скрининг на рак шейки матки?

На сегодняшний день самым распространенным способом определения этого вида рака является мазок Папаниколау или пап-тест, с помощью которого можно определить предраковые или раковые клетки во влагалище и шейке матки. Чтобы определить «заболевание» на ранней стадии, тестирование нужно проходить с 21 года. Опасность развития рака повышается у женщин, которые курят, практикуют секс с разными партнерами, а также у тех, кто живет с ВИЧ.

Однако пап-тест — не единственный способ скрининга, еще один метод профилактики — это тест на ВПЧ. Если пап-тест — это анализ клеток эпителия шейки матки, который определяет, являются ли они злокачественными, то ВПЧ-тест выявляет присутствие в организме ВПЧ-инфекции.

Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям (USPSTF) ранее рекомендовала «совместное тестирование»: тест на ВПЧ и пап-тест для женщин в возрасте от 30 до 65 лет. Однако новые данные USPSTF говорят о том, что если женщина каждые пять лет проходит скрининг на определение опасных (онкогенных) штаммов ВПЧ, то этот тест может быть самодостаточным и пап-тест проходить уже не нужно.

Впрочем, в USPSTF отмечают, что женщины должны получать адекватные данные о своем здоровье вне зависимости от того, каким видом скрининга они пользуются.

«Регулярный скрининг любым методом приводит к снижению частоты рака шейки матки, — говорит доктор Джой Мельников, сотрудница Калифорнийского университета в Дейвисе. — Наша самая большая проблема в том, чтобы охватить скринингом как можно больше женщин».

Что мы узнаем из новых рекомендаций?

До 21 года скрининг на рак шейки матки можно не проходить;

Женщины 21-29 лет должны проходить пап-тест каждые три года (ВПЧ-тестирование для этой возрастной группы не рекомендуется).

Женщины 30- 65 лет могут проходить ВПЧ-тест каждые пять лет, пап-тест каждые три года или совместное тестирование каждые пять лет. О лучшем методе скрининга стоит побеседовать с лечащим врачом;

Женщины старше 65 лет не нуждаются в скрининге на рак шейки матки — при условии, что у них не было рака в прошлом и нет факторов риска развития этого вида онкологии.

Приспособление для домашнего самотестирования на рак шейки матки

Стандартные рекомендации не подходят:

Женщинам, у которых есть симптомы рака шейки матки;

Женщинам, у которых ранее был диагностирован рак или предрак шейки матки;

ВИЧ-позитивным женщинам.

На сегодняшний день ВИЧ-позитивным женщинам рекомендуют пройти вакцинацию от ВПЧ до 26 лет. В остальном профилактические мероприятия необходимо согласовывать с лечащим врачом, общих рекомендаций здесь нет. Однако стоит понимать, что ВИЧ-статус является фактором риска развития онкозаболеваний при коинфекции ВПЧ. Например, ВИЧ-позитивным женщинам могут рекомендовать проходить пап-тест не раз в три года, а ежегодно.

Почему рекомендации были обновлены?

Прежде всего из-за того, что тест на ВПЧ выявил более высокую частоту предрака шейки матки, чем пап-тест. По результатам нового исследования ВПЧ-тест и совместное тестирование оказались более эффективными в снижении смертности от рака шейки матки, чем пап-тест. Если женщины проходили ВПЧ-тест каждые пять лет, смертность снижалась до показателя 29 случаев на 100 тыс. женщин. Пап-тест каждые три года характеризуется следующей статистикой: 76 смертей на 100 тыс. женщин.

Читать еще:  Что такое вапоризация гиперплазии простаты лазером

Каковы достоинства и недостатки теста на ВПЧ?

Теста на ВПЧ имеет больший показатель ложных результатов, чем пап-тест. Но USPSTF приходит к выводу, что потенциальный вред от теста ниже потенциальных выгод.

Пап-тест проводится только в кабинете врача, тест на ВПЧ можно проходить и дома: женщины собирают образец и отправляют его в лабораторию для анализа. Этот метод пока мало распространен, но «домашнее тестирование» — очень многообещающий метод скрининга на инфекции ВПЧ.

Какова распространенность рака шейки матки в России?

По данным специалистов Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена за 2015 год, рак шейки матки занимает пятое место среди онкологических патологий у женщин. Всего за 10 лет (2005-2015) выявлено 160 643 случая рака. При этом, заболеваемость ежегодно растет. Если в 2005 году выявили 12,9 ты. диагнозов, то в 2015-м — 16,7 тыс.

Риск смерти от рака шейки матки зависит от возраста. До 29 лет показатель смертей составляет 10,3% от всех выявленных случаев, 30-39 лет — 24,3%, 40-49 лет — 15,9%, 50-59 лет — 6,8%,

Еще одним методом профилактики рака шейки матки других видов онкологии является вакцинация против ВПЧ.

Как проводится скрининг на рак шейки матки?

Злокачественное новообразование шейки матки — опасное заболевание. Для ранних стадий рака характерно отсутствие симптомов или ощущение незначительного дискомфорта. Для поздних — болезненные ощущения в области малого таза, необычный характер и длительность менструаций, боль во время полового акта, контактные кровотечения (после коитуса, гинекологического осмотра или спринцевания), кровянистые выделения в менопаузе, слабость, быстрое снижение веса, анемия, повышение СОЭ, субфебрильная температура (до 37,5°C).

Прогноз зависит от стадии, на которой обнаружено заболевание. При первой пятилетняя выживаемость достигает 78%, а при четвертой — всего 7,8%.

Поэтому каждой женщине нужно проходить скрининг рака шейки матки для выявления болезни на ранней стадии.

Возрастные показания

Наибольшей опасности развития этого заболевания подвержены женщины среднего возраста (35-55 лет), у молодых (от 15 лет) оно обнаруживается реже, а в 20% случаев выявляется в возрасте старше 65 лет. Считается, что после 65 лет ежегодный скрининг уже не обязателен при условии многолетних нормальных результатов, если пациентка не находится в группе риска.

Интервал прохождения

После начала половой жизни необходимо проводить первичный тест не позже, чем через 3 года после первого контакта, а впоследствии женщинам в возрасте с 21 года до 29 лет ежегодно проходить цитологический скрининг — исследование мазка по методу Папаниколау (ПАП-тест).

В случае инфицирования вирусом папилломы человека с течением времени риск развития заболевания нарастает, поэтому женщинам старше 30 лет проводится ПАП-тест в сочетании с тестом на выявление инфекции (ПЦР-анализ на онкотипы ВПЧ).

Как проводится обследование

Обследование не проводят во время менструации и при воспалительном процессе. За два дня до процедуры следует воздерживаться от половых контактов, спринцеваний, использования вагинальных свечей, кремов, тампонов, чтобы не снизить достоверность теста.

Основной процедурой является кольпоскопия, во время которой врач производит осмотр стенок влагалища и шейки матки специальным прибором — кольпоскопом, который дает возможность увеличения от 3 до 40 раз и оборудован источником света. Манипуляция не вызывает болезненных ощущений, дискомфорт может возникать при введении гинекологического зеркала, а также при взятии мазков со слизистой оболочки шейки матки. Взятый материал наносится на предметные стекла, окрашивается и исследуется под микроскопом.

Во время осмотра на шейку наносят уксусную кислоту для выявления предраковых заболеваний, например плоских кондилом, которые будут выглядеть на нормальной поверхности шейки матки как пятна другого цвета. При подозрении на атипию клеток проводится биопсия.

Высокотехнологичный метод диагностики — жидкостная цитология. С шейки матки материал забирают щеточкой, захватывающей клетки не только со всей поверхности шейки, но и из цервикального канала. Ее погружают в контейнер с раствором и отправляют в лабораторию. Раствор, в котором находятся все клетки со щеточки, загружается в аппарат для обработки, после чего материал наносится на стекло тонким равномерным слоем и окрашивается перед тем, как его исследует врач-цитолог. Все отобранные клетки оцениваются на возможность злокачественной трансформации.

Кроме того, этот раствор можно использовать для анализа на вирус папилломы человека, выявив при этом количество вируса и его тип. Также можно провести анализ на определение белка P16ink4a, обнаружение которого показывает, что вероятность злокачественного перерождения клетки высокая.

Таким образом, мазок берут один раз, взятый биоматериал используют для проведения трех анализов.

Расшифровка результатов

Результаты ПАП-теста могут выглядеть так:

1 класс — цитологическая картина в норме.

2 класс — изменение морфологии клеток. Может быть признаком воспалительного процесса в шейке матки или влагалище. Анализ необходимо повторить после выяснения причины воспаления и соответствующего лечения.

3 класс — выявлены единичные аномальные клетки (аномалии цитоплазмы или ядра). Необходима дополнительная кольпоскопия с биопсией и гистологическим исследованием материала.

4 класс — обнаружены отдельные клетки с явно выраженным озлокачествлением. Пациентка направляется на обследование к онкогинекологу с подозрением на злокачественное новообразование.

5 класс — наличие большого количества раковых клеток.

Выявление атипичных клеток может быть признаком воспаления при хламидиозе, гонорее, герпесе, ВПЧ и других заболеваниях, передающихся половым путем. В таком случае проводится лечение, а через 3 месяца анализ необходимо повторить.

ПАП-тест имеет достоверность 70-80%, поэтому для уточнения диагноза может потребоваться биопсия шейки матки с последующей гистологией.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector