1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Диссертация рак простаты

Изучение возможности и оптимизация методик высокопольной магнитно-резонансной томографии в исследовании больных с подозрением на рак простаты : диссертация . доктора медицинских наук : 14.00.19

Номер работы: 678872

Автор: Китаев, Сергей Вячеславович

Без учета скидки. Вы получаете файл формата pdf

Вы получаете первые страницы диссертации в формате txt

Просмотр 1 страницы = 3 руб

Оглавление диссертации:

Актуальность Рак простаты (РП) является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований. В развитых странах он занимает ведущее место среди онкологических заболеваний и второе место после рака легкого среди причин смерти (Nelen V., 2007). Вероятность развития РП увеличивается с возрастом. Общемировая тенденция улучшения условий жизни и увеличения ее продолжительности ведет к старению населения и, соответственно, к росту заболеваемости (Hsing A.W., 2007). У 90% мужчин, до

заключение вводной части, мне хотелось бы выразить особую благодарность моему научному консультанту доктору медицинских наук, профессору Кармазановскому Григорию Григорьевичу за руководство, внимание и помощь, оказанные мне при выполнении этой работы. Выражаю глубокую признательность сотрудникам отделений магнитно-резонансной томографии, урологии и патологической анатомии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна за постоянную помощь в работе. Особые слова благодарности передаю своему отцу за поддержку и п

1.1. Эпидемиология рака простаты В ряде стран заболеваемость РП выходит на 2-3-е место после рака легкого и рака желудка. В Великобритании РП среди мужчин является наиболее распространенным раковым заболеванием, составляющим 23% от всех ежегодно диагностируемых опухолей, и занимает первое место среди причин смерти и инвалидизации. В последние годы отмечается исключительно быстрый рост заболеваемости РП, достигающий около 3% в год, что позволяет прогнозировать удвоение количества регистрируем

1.2. Нормальная анатомия простаты Для адекватного восприятия информации, касающейся РП, необходимо напомнить общие сведения из эмбриологии и анатомии простаты, тем более что те представления, которые доминировали еще 15—20 лет назад, сегодня в значительной степени претерпели изменения, как в плане строения железы, так и в плане механизмов ее функционирования (Борщ В.Ю., 1999). Простата выделена в самостоятельный орган в связи с тем, что интерес к ней зародился на заре клинической медицины и

1.3. Физиология простаты Простата относится к андрогенозависимым органам. Она поставляет около 25-35% жидкой составляющей спермы. Секреторная и метаболическая активность простаты полностью зависит от содержания полрвых гормонов в крови. В секрете простаты наряду с различными продуктами семенной плазмы содержатся протеолитические ферменты фиброгеназа, фибринолизин, простагландины, а также лимонная кислота. Последняя, как основной метаболит здоровой железы, является показателем ее функциональ

1.4. Классификация рака простаты Морфологически РП относится к эпителиальным опухолям, среди которых различают аденокарциному, переходно-клеточный рак и плоскоклеточный рак (Матвеев Б.П., 1999). Аденокарцинома составляет 90% от гистологических форм всех злокачественных опухолей простаты. Выделяют следуюп];ие подтипы аденокарциномы: мелкоацинарная, крупноацинарная, криброзный рак, папиллярная аденокарцинома, солиднотрабекулярный рак, эндометриоидный рак, железисто-кистозный в и рак,

1.5. Диагностика рака простаты Столь широкое распространение РП ставит его в ряд наиболее важных социальных проблем современности. Сегодня РП является предметом тщательного изучения. Болезнь практически не возникает раньше 40 лет и становится все более частым явлением с каждым последующим десятилетием жизни. Самое коварное в этом заболевании то, что практически отсутствуют ранние симптомы болезни. Надежды сократить число смертей от РП основаны на двух тактиках: ранней диагностики и эффективно

Каких-либо специфических клинических проявлений, свойственных только раку простаты, не существует. На ранних стадиях развития РП протекает бессимптомно. Часто подозрение на наличие опухоли возникает при ректальном обследовании по поводу какого-то другого заболевания или плановом медицинском обследовании. В начале заболевания больные могут обратиться к врачу с жалобами на эректильную дисфункцию. В этой связи назначение в качестве стимуляторов андрогенов категорически противопоказано без обсле

1.5.2. Определение содерлсания ПСА Одним из самых популярных маркеров опухолевой прогрессии РП является простатспецифический антиген (ПСА). Он является наиболее ценным показателем при диагностике и мониторинге лечения (Матвеев БП и др., 1998). Простатспецифический секреторным антиген это и гликопротеин, служапдий для. вырабатываемый эпителием простаты, разжижения эякулята. Впервые название «простатспецифический антиген»предложили в 1975 г. М. Wang с соавт. В сыворотке крови ПСА находится

Пальцевое исследование прямой кишки самый простой, дешевый и безопасный метод диагностики РП. Однако результаты исследования во многом определяются размерами опухоли и ее локализацией. Данные, полученные при пальпации, не всегда легко интерпретировать, но малейшее подозрение является веским основанием для дальнейшего обследования больного. В пальпируемых среднем только у з^частков, одной трети пациентов с наличием на РП, впоследствии подозрительных морфологически верифицируют злокачественну

Существует несколько методик выполнения биопсии простаты: трансректально, через промежность (трансперинеально), трансуретрально, чреспузырно. Трансректальный метод в настоящее время является наиболее распространенным, как наименее травматичный. При повышенном содержании ПСА и отсутствии очевидных изменений при пальцевом ректальном исследовании биопсию простаты проводят под контролем трансректального УЗИ. При наличии пальпируемых узлов, достаточно адекватной является биопсия под пальцевым к

5.5. Ультразвуковое исследование Современные технологии УЗИ простаты включают: сканирование из надлобкового доступа трансабдоминальным датчиком, и трансректальное УЗИ (ТРУЗИ). Одним из достоинств УЗИ является возможность получения изображений в реальном масштабе времени, что, в обп^ем-то, не очень актуально для оценки простаты, но очень важно для оценки функции мочевого патологией пузыря и инфравезикальной Для обоих обструкции, обусловленной очищение простаты. исследований требуется кишечник

Преобладание анаэробных процессов в раковой опухоли, в том числе и в раке простаты объясняет повышенную их потребность в основном метаболите анаэробного дыхания — глюкозе. Визуализация РП с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) основана на аккзпмуляции опухолевыми клетками глюкозы, меченной изотопом — 18 FDG (18 фтор-2дезоксиглюкоза). Хорошо дифференцированный РП отличается низкой степенью утилизации глюкозы, по сравнению со всеми другими опухолями. В обзорной статье за 2003 год го

Среди методов медицинской визуализации, рентгенологические методы исследования, не так давно являлись ведущими в диагностике и определении тактики лечения урологических больных. В последнее время, взгляд на роль и место этих методов претерпел существенные изменения. Компьютерная томография (КТ) дает информацию о топографо- анатомическом соотношении простаты с соседними органами. Это имеет значение при определении распространенности злокачественного процесса за пределы капсулы и вовлечении р

Основными методами лечения больных локализованными формами РП являются радикальная простатэктомия и брахитерапия. Причем сроки выживаемости больных при проведении радикальной простатэктомии выше, чем при проведении локальной лучевой терапии (брахитерапии) при сравнительно одинаковой частоте ранних и отдаленных побочных эффектов лечения в виде недержания мочи и импотенции (Ngugi P.M., 2007; Romero Otero J., 2007). Частота рецидивов после лучевой терапии РП составляет от 30 до 50%. Через 5 лет

1.8. Диагностика рецидивов опухоли после лучевой терапии Точность стадирования заболевания после лучевой терапии имеет большую актуальность в связи с высоким риском осложнений, сопровождающих повторную лучевую терапию; Оценка стандартных Т2взвешенных изображений осложняется развитием фиброзной инволюции железы, сопровождающейся тотальным снижением сигнала с потерей > дифференцировки зон простаты. На этом фоне визуализировать опзосоль не удается (Rouvie’re О., 2006). МР-спектроскопия имеет

Заключение Таким образом, перспектива раннего выявления РП, своевременного лечения и как результат — улучшение качества жизни пациентов и снижение смертности от рака простаты, совершенно очевидно, связаны с созданием эффективной системы диспансеризации лиц старшего возраста, формированием групп повышенного онкологического риска, внедрением элементов скрининга среди здорового населения, а также развертыванием целенаправленной санитарно-просветительной работы. Это вызвало появление множе

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИИЙ

Для реализации поставленных цели и задач было обследовано 327 больных, находившихся на стационарном лечении в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА РФ в период с 2004 по 2008 годы. Все больные поступали в стационар с направительным диагнозом «рак простаты». Возраст больных колебался от 48 до 82 лет. В возрасте до 65 лет было-136 больных, 65-75 лет — 117 больных, свыше 75 лет — 74. Средний возраст составил 65 + 7 лет. Жалобы больных и клинические проявления, заболевания представлены в таблице 5. Таблиц

. У всех наших пациентов в той или иной степени присутствовала доброкачественная гиперплазия простаты. С целью определения влияния на выявляемость рака наличия доброкачественной гиперплазии железы всех больных с локализованным (Т1-Т2 категории) раком простаты (170 человек) мы разделили на 3 группы. В зависимости от степени гиперплазии эти группы больных отличались объемом железы. Объем железы рассчитывался по аксиальным срезам с помощью формулы: 1 где S — это площадь простаты, измеренная н

2.4. МРТ-диагностика рецидива опухоли после проведенного лечения С целью исключения местного рецидива опухоли, а также определения дальнейщей тактики после химиолучевого лечения, было проведено МРТисследование 17 больным. Из них, у 15 больных местно-распространенным раком и у одного больного локализованным раком была проведена гормональная и/или лучевая терапия. У одного больного была выполнена радикальная простатэктомия. Облучение первичной опухоли проводили с доведением эквивалентной суммар

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Из 327 обследованных больных у 286 пациентов диагноз рака простаты был подтвержден. У 41 пациента, несмотря на повышение уровня ПСА, признаков злокачественной опухоли не было обнаружено. Эти пациенты составили контрольную группу, которую мы использовали для изучения нормальной анатомии простаты.

Читать еще:  Гормональные уколы при раке простаты

3.1. Особенности отображения анатомии простаты на МР- томограммах с иснользованием новерхностной катушки На аксиальных срезах, выполненных параллель

Если при наличии гистологически подтвержденной опухоли на МРТ визуализировались регионарные лимфатические узлы, то согласно TNM 118 стандартам возникал вопрос о стадировании заболевания по категории N. Поскольку гадолиниевые контрастные вещества не от позволяют опухолевой, дифференцировать воспалительную лимфаденопатию приходилось полностью полагаться на такие общепринятые критерии в оценке лимфатическкк узлов как форма, размеры и контуры. Регионарный лимфатический узел рассматривался как

3.4.1. Анализ выявляемости рака простаты в зависимости от параметров аксиальной T2/tse импульсной последовательности Всех пациентов с верифицированным РП, которым проводилась МРтомография в T2/tse импульсной последовательной мы разделили на 2 группы. В первую группу вошли 46 пациентов; которым МР-томография проводилась с использованием стандартной T2/tse импульсной последовательности с матрицей 256 х 230 и интервалом TR = 4000 мс и ТЕ = 134.’- , 80; мс: Вторую; группу составили оста

4.1. Динамическая Критерием отбора МРТ больных для проведения динамической* МРТ являлась сомнительная^или неубедительная картина опухолевого поражения по результатам предварительно Этим проведенной томографии 39 в T2/tse последовательности. критериям соответствовали пациентов. Одиннадцать больных не соответствовали этим критериям, то^ есть у них, выявленные в T2/tse последовательности изменения, расценивались как сильно подозрительные. У всех больных в этой группе проводилось до диаг

4.2. Диффузионно-взвешенная MPT У 42 пациентов стандартная МР-томография в T2/tse последовательности была дополнена режимом диффузионного взвешивания. Основанием для проведения исследования в этом режиме являлось наличие изменений в Т2-взвешенном изображении, недостаточных для подозрения рака и требующих проведения дифференциальной диагностики. Всем этим пациентам была выполнена трансректальная пункционная биопсия по секстантной схеме. Всего у 42 пациентов по секстантной схеме из обеих долей

Лечение рецидива онкологии простаты после простатэктомии

Оперативное удаление опухоли, облучение и химиотерапия не являются 100% гарантией исцеления рака предстательной железы. Благополучный исход определяют ранее выявление онкологии и выраженность злокачественного процесса. Через 5 лет после лечения больше чем у 1/3 пациентов обнаруживается рецидив рака простаты, через 10 лет РПЖ повторно диагностируют у > 50% мужчин. Под рецидивом понимают пальпаторно определяемую опухоль, метастазы и повышение показателей ПСА.

Этиология и патогенез

Возвращение болезни после операции происходит в результате неполного удаления раковых клеток. Последующие радио- и химиотерапевтические мероприятия по разным причинам оказываются неэффективными. Формируется новая опухоль либо обнаруживаются метастазы. Рецидив рака простаты чаще развивается у пациентов, начавших борьбу с онкологией поздно, на 3–4-й стадиях болезни. В этой ситуации онкологический процесс возобновляет метастатический узел.

Различают два вида рецидива:

  1. Местный (локальный) – поражает только предстательную железу. Обычно наступает через 2 года после операции. Характеризуется повышением уровня ПСА в 2 раза.
  2. Системный – в онкологический процесс вовлекаются другие органы. Биохимический рецидив развивается быстро – ПСА за год после РПЭ увеличивается более чем в 2 раза.

Новая волна злокачественного процесса возникает в результате некорректного либо запоздалого лечения. Возобновить рак может дессеминация организма мутировавшими клетками. Основные причины рецидива.

  • неполное удаление опухоли в ходе операции;
  • неэффективность лучевой и химиотерапии;
  • позднее начало терапии (при 3–4 степени).

Полное излечение от рака простаты возможно при первых двух стадиях при условии своевременного лечения. Риск возвращения онкологии повышает прорастание опухоли в близлежащие органы.

Симптомы и проявления

Начало заболевания проходит незаметно. Первые симптомы местного рецидива возникают по мере роста раковой опухоли и сдавливания ею мочеиспускательного канала. Возникают проблемы с мочеиспусканием, потенцией и эякуляцией. Характерные симптомы:

  • ощущение наполненности мочевого пузыря;
  • частые позывы, вялая струя урины;
  • беспрерывные боли в паху;
  • нарушение потенции, ее отсутствие;
  • боли при семяизвержении;
  • наличие крови в эякуляте;
  • эпизодические боли внизу живота.

Задайте вопрос врачу-урологу!

Запущенные стадии характеризуются разрастанием опухоли за границы капсулы железы, поражением окружающих тканей, прогрессивным метастазированием в соседние и отдаленные органы. Далее процесс распространяется на поясничный сегмент позвоночника, кости таза и конечностей. Эта стадия проявляется:

  • сильными болями в позвоночнике, тазу;
  • появлением неврологических расстройств;
  • повышением частоты патологических переломов;
  • хронической усталостью и слабостью;
  • утратой аппетита, сильным похуданием.

Для инфильтрации опухоли в прямую кишку характерны проблемы с дефекацией (запоры, опорожнения с кровью). Достаточно быстро в злокачественный процесс вовлекаются легкие, печень, почки и головной мозг. Развивается последняя стадия рака, обычно с печальным финалом. Клиника системного рецидива РПЖ зависит от топографии метастазирования:

  • в легких – боль в грудине, кашель, кровохаркание;
  • печени – боль, увеличение печени, желтизна, отеки;
  • почках – боли в пояснице, гематурия, дизурия;
  • в мозге – сильные головные боли, тошнота.

Для поздних стадий рецидива рака простаты после РПЭ характерны общее истощение, кахексия с признаками интоксикации (повышение температуры тела, лихорадочное состояние).

Диагностика

После оперативного удаления опухоли и специфического лечения пациенты наблюдаются у уролога-онколога. Контролируется уровень ПСА – маркера карциномы простаты. Предположением на возвращение рака простаты будет повышение результатов выше 0,2 нг/мл. Это является поводом к обследованию. Диагностические мероприятия:

  1. Ректальный осмотр. Выявляет местный рецидив рака на этапе, когда опухоль разрослась и пальпируется через стенку прямой кишки.
  2. Опрос и осмотр пациента, выявление жалоб. Выясняется состояние больного: наличие и выраженность болей, потеря в весе.
  3. Биохимическое тестирование. Анализы крови (общий развернутый, на сахар, ПСА) и мочи.
  4. Аппаратные методы (ТРУЗИ, МРТ, КТ) – дают возможность определить рецидив на раннем этапе. Томография позволяет обнаружить метастазы.

Проводятся ПЭТ (двухфотонно-эмиссионная томография), сканирование с фтордезоксиглюкозой. Перед исследованием вводится радиофармпрепарат, маркирующий атипичные клетки.

Как проводится лечение

Тактика и длительность лечебных мероприятий рецидива рака простаты после лучевой терапии и операции отличаются и зависят от первичной методики. При недостаточной эффективности облучения назначается химиотерапевтический курс либо альтернативный метод. При местной форме эффективна дистанционная радиотерапия. Системный рак простаты лечат специфическими гормональными препаратами. Новыми эффективными методами лечения рецидива РПЖ являются следующие.

Спасительная (сальважная) HIFU терапия – при местном расположении опухоли у пациентов, перенесших полную простатэктомию. Используется высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (High Intensity Focused Ultrasound).

Фотодинамическая терапия (ФДТ) — в/венное, локальное введение фотосенсибилизаторов, безопасных веществ, действующих на пораженный орган световым лучом заданной волны. Включает этапы:

  • введение фотосенсибилизирующего препарата (минуты);
  • накопление его в тканях-мишенях (дни);
  • облучение опухоли лазером через световод (минуты);
  • высвобождение токсинов, избирательно уничтожающих атипичные клетки.

Брахитерапия (контактное облучение) — источник излучения находится внутри ткани органа. При возобновлении рака простаты после облучения возможны локальная HIFU- и брахитерапия.

Пациент с диагнозом РПЖ после радикальной простатэктомии периодически обследуется у онколога. Проводится динамичное наблюдение показателей простатического антигена. При рецидиве рака терапевтическая тактика зависит от типа опухоли и характера ее прорастания. Учитываются возраст, иммунный статус, сопуствующие патологии. При биохимическом сигналом возвращения будет повышение уровня ПСА в крови. В этом случае назначается гормонотерапия с целью снижения уровня тестостерона.

Системный рецидив предполагает метастазирование раковых клеток в соседние органы и далее. Поздние стадии имеют выраженную онкологическую клинику. Метод борьбы со злокачественным процессом зависит от клинической ситуации. Мероприятия: химиотерапия, облучение, операция, гормональная терапия, фокусированная УЗ-абляция. Лекарства, назначаемые врачом при раке простаты:

  1. Золадекс (Гозарлин)— аналог гонадотропин-рилизинг гормона, назначается при гормон-резистентной форме патологии. Снижает уровень ПСА.
  2. Андрокур (ципротерона ацетат) — антиандроген, кастрационный препарат, осуществляет полную гормональную блокаду. Показания — метастазирующий и неоперабельный рак.
  3. Флутамид — нестероидный антиандроген. Препятствует усвоению клетками мужских гормонов. Снижает уровень тестостерона и, как следствие, ПСА.

Суть терапии биохимического рецидива РПЖ — нормализация показателей ПСА. Клинические рекомендации при малоэффективности гормональной терапии склоняются к проведению орхиэктомии (удалению тестикул).

Прогноз

Выживаемость пациентов с раком простаты довольно высокая. В среднем 80—90% своевременно оперированных остаются живы через 5 лет. Рецидивы также достаточно часты, 15—30% больным не удается одолеть онкологию. Смертность в течение 10 лет составляет 15—20 %. На статистику выживаемости влияет исходный уровень ПСА: чем меньше его показатели после радикальной простатоэктомии, тем лучше прогноз.

Выраженность распространения злокачественного процесса дает возможность оценить исход заболевания. Важным прогностическим фактором после РПЭ является положительный хирургический край. Рост новообразования по краю резекции и его выход за пределы капсулы значительно сокращают выздоровление.

В течение 5 лет у оперированных пациентов с негативным хирургическим краем вероятность рецидива — всего 20%, с позитивным — 40—60%. При прорастании опухоли в семенные пузырьки после удаления простаты местный рецидив рака возникает в 70% случаев. Хорошая 10-летняя выживаемость отмечается после брахитерапии (86%).

Если у вас остались вопросы, задайте их в комментариях (это абсолютно анонимно и бесплатно). По возможности, я или другие посетители сайта помогут вам.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

СБ.Петров, С.А. Ракул, РД Галимов, 2008 г. ББК P 569.686.2-59

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Радикальная простатэктомия, несомненно, является наиболее эффективным методом лечения локализованного рака предстательной железы, хотя и сопровождается некоторым ухудшением качества жизни. Новые «малоинвазивные» способы лечения нуждаются в уточнении показаний для наиболее оптимального их применения. Все пациенты независимо от вида лечения должны подвергаться диспансерному наблюдению с целью своевременного выявления прогрессирования процесса и коррекции терапии

Читать еще:  Боль в районе простаты

С.Б.Петров, С.А. Ракул, Р.Д. Галимов рак простаты

Сегодня рак предстательной железы (РПЖ) является наиболее частым онко-урологическим заболеванием, которому посвящены многочисленные научные ра­боты, периодические публикации, учебники и монографии. Тем не менее, частота заболеваемости РПЖ постоянно растет и в западных индустриально развитых странах эта опухоль является второй по частоте у мужчин после бронхогенной карциномы легких. США являются страной, где наиболее часто встречается адено-карцинома предстательной железы — с существенным преобладанием афроаме-риканцев среди заболевших. У этих больных рак простаты оттесняет бронхиаль­ную карциному с первого места в шкале причин летальных исходов. Смертность от этого заболевания в течение последних 25 лет увеличилась на 16%. Заболевае­мость РПЖ в России сопоставима с таковой в азиатских странах (15-18 человек на 100 000 населения), однако отмечается ее существенный рост, составивший за последние 15 лет почти 50%. В Санкт-Петербурге стандартизованный показатель заболеваемости составил 19,2 на 100 000 населения, что несколько выше средне­российского, но существенно уступает таким регионам, как Архангельская и Том­ская области (30 и 39 случаев соответственно). Увеличение частоты заболеваемо­сти можно также объяснить увеличением продолжительности жизни мужчин — на 20 лет за прошедшие семь десятилетий.

Основным методом лечения локализованного рака предстательной железы является хирургический. Целью операции при РПЖ в соответствии с общеприня­тыми онкологическими принципами является максимальная радикальность, за­ключающаяся в полном удалении опухоли, пораженного органа и регионарных лимфатических узлов.

Варианты хирургического лечения РПЖ:

1. Открытая радикальная простатэктомия

  • Позадилонная радикальная простатэктомия
  • Промежностная радикальная простатэктомия

2. Эндоскопическая радикальная простатэктомия

  • Эндоскопическая внебрюшинная радикальная простатэктомия
  • Лапароскопическая радикальная простатэктомия

3. Альтернативные методы лечения РПЖ:

  • Брахитерапия
  • Криоабляция
  • Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU) Основным методом лечения больных с локализованными формами рака пред­стательной железы является радикальная простатэктомия.

Показания к ее выполнению предусматривают наличие следующих условий:

  • локализованные формы рака (сТ1-2);
  • ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет;
  • отсутствие противопоказаний к анестезиологическому пособию.

Открытая радикальная простатэктомия

Для выполнения открытой РПЭ используются две разновидности оперативных доступов: позадилонный и промежностный. Обе оперативные техники сходны в плане радикальности, последующей выживаемости, частоте позитивного хирур­гического края (ПХК). Некоторые авторы свидетельствуют о несколько большей частоте позитивного апикального хирургического края при позадилонном досту­пе, в противоположность более частому переднему ПХК при промежностном доступе, однако неясно, какое кли­ническое значение имеет этот факт.

«За и против» каждого из описанных подходов обсуж­дались неоднократно. Одним из главных достоинств про-межностного доступа является отсутствие манипуляций в брюшной полости, что уменьшает риск послеопераци­онной кишечной непроходимости, уменьшает послеопе­рационный болевой синдром и продолжительность гос­питализации; главные недостатки — возможность повреж­дения прямой кишки, трудность визуализации сосудисто-нервных пучков, иногда — трудности при диссекции се­менных пузырьков.

Достоинствами позадилонного доступа являются воз­можность двухсторонней тазовой лимфаденэктомии, а также сохранения сосудисто-нервных пучков. Главным недостатком является необходимость абдоминального разреза, что увеличивает продолжительность госпитали­зации. Окончательный выбор индивидуален, а также за­висит от предпочтений хирурга, основанных на его лич­ном опыте.

Позадилонная простатэктомия выполняется под эндотрахеальным наркозом. Пациент укладывается в по­ложение Тренделендбурга. После обработки операцион­ного поля в стерильных условиях производится катете­ризация мочевого пузыря катетером Фолея №20 по Ша-рьеру. Осуществляют послойный доступ в Ретциево про­странство, после чего выполняется двухсторонняя лим-фаденомэктомия из зоны запирательных ямок. Рассече­ние эндопельвикальной фасции и пересечение пубопро-статических связок позволяет выделить дорзальный ве­нозный комплекс, располагающийся над уретрой. После прошивания дорзального венозного комплекса (викрил 1-0) последний рассекается между лигатурами до пере­дней поверхности уретры. Тупо и остро выделяется пере­дняя стенка уретры, после чего она рассекается. Катетер Фолея выводится в рану, пересекается, и концы его фик­сируются с небольшим натяжением. Под контролем глаза пересекаются задняя полуокружность уретры и волокна ректоуретральной мышцы. Тупо, при помощи указатель­ного пальца, выделяется задняя поверхность простаты до уровня семенных пузырьков. При помощи диссекто­ров пересекаются «ножки простаты», после чего рассе­кается в поперечном направлении фасция Денонвилье. Это позволяет выделить семенные пузырьки и пересечь семявыносящие протоки. При помощи ножниц простата отделяется от шейки мочевого пузыря и удаляется. По­средством 4-6 швов (монокрил 2-0) выполняется уретро-везикальный анастомоз на катетере. Паравезикальное пространство дренируется, рана послойно ушивается. Катетер Фолея удаляется на 11-21 день.

Промежностная радикальная простатэктомия име­ет ряд бесспорных преимуществ, главным из которых яв­ляется более короткий период госпитализации (5-7сут.) за счет отсутствия травматичного абдоминального досту­па и дренирования таза. Операция сопровождается зна­чительно меньшей кровопотерей, а, следовательно, и не­обходимостью гемотрансфузий [11,16]. Промежностный доступ показан у пациентов с ожирением и ранее пере­несенными хирургическими операциями на органах брюшной полости, особенно в нижних ее отделах. Про­тивопоказаниями промежностной простатэктомии явля­ются заболевания нижних конечностей и лёгких, при ко­торых не представляется возможным уложить пациента в позу для литотомии. Относительными противопоказани­ями являются перенесённые ранее открытые операции на органах малого таза и промежности (чреспузырная и позадилонная аденомэктомия, пластические операции на задней уретре). Выполнение промежностной простатэк-томии при большом объёме предстательной железы (бо­лее 100 мл) связано с серьезными техническими трудно­стями .

Наиболее простым в освоении и выполнении являет­ся подсфинктерный доступ по E. Belt, при котором после рассечения сухожильного центра промежности волокна наружной и внутренней части сфинктера отводятся лате-рально и кверху; при этом доступ к предстательной желе­зе осуществляется по передней поверхности прямой киш­ки. Надсфинктерный доступ по H. Young сложнее, но обес­печивает более короткий путь к простате.

Подковообразный кожный разрез проводится на рас­стоянии 1,5-2 см кпереди от ануса. После рассечения по­верхностной фасции тупо препарируются седалищно-прямокишечные ямки, выделяется и пересекается сухо­жильный центр промежности. Дальнейшая зона диссек-ции при доступе по Young идёт между луковицей полово­го члена и прямой кишкой. После пересечения прямоки­шечно-уретральной мышцы обнажается дорзальная по­верхность предстательной железы покрытая фасцией Денонвилье. При нервосберегающей технике фасция рас­секается вертикально с дальнейшей препаровкой в лате­ральном направлении вместе с лежащими на ней сосуди­сто-нервными пучками. Уретра пересекается на 3 мм ди-стальнее апекса предстательной железы, после чего на переднюю полуокружность уретры накладываются три провизорных шва. Последовательно справа и слева на диссекторах пересекаются «ножки» железы, после чего с постоянной тракцией книзу выделяется её передняя по­верхность до шейки мочевого пузыря. Далее простата отсекается от мочевого пузыря, выделяются и удаляются семенные пузырьки. При необходимости выполняется пластика шейки мочевого пузыря (по типу «теннисной ракетки»), после чего накладывается везико-уретральный анастомоз.

Одним из наиболее частых осложнений РПЭ является эректильная дисфункция, которая в зависимости от воз­раста пациента и соблюдения нервосберегающей техни­ки операции присутствует в 30-100% случаев. Другим час­тым осложнением является недержание мочи, которое встречается у 2-18% пациентов после операции (у 27,5% в легкой форме). Предупреждению эректильной дисфунк­ции и недержания мочи способствуют сохранение более длинного дистального конца уретры, шейки мочевого пузыря и сосудисто-нервных пучков. Использование инт-

Рак предстательной железы

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В настоящее время в России и во многих других странах наметилась стойкая тенденция к увеличению числа больных раком простаты. Популяризация знаний об этом заболевании и современные возможности ранней диагностики позволили значительно увеличить выявляемость рака простаты на ранних стадиях, когда лечение может быть максимально эффективным.

При подробном анализе распространенности РПЖ в России выясняется, что почти у половины больных заболевание впервые выявляется на 3–4 стадии, что значительно затрудняет лечение и снижает его эффективность.

Столь широкое распространение РПЖ ставит его в ряд наиболее важных социальных проблем современности. Болезнь исключительно редко развивается раньше 40 лет и становится все более частым явлением с каждым последующим десятилетием жизни. По данным американских источников, никак себя не проявляющие очаги злокачественного перерождения предстательной железы выявляются у 15–30% мужчин старше 50 лет и у 80% мужчин старше 80 лет. Известно, что при наличии РПЖ у кровного родственника риск заболеть повышается в 2–3 раза.

Как и рак молочных желез у женщин, это заболевание на ранних стадиях практически всегда является случайной находкой или результатом специализированного скринингового обследования, поскольку длительное время не имеет никаких специфичных клинических проявлений, маскируясь за симптомами расстройства мочеиспускания, характерными для аденомы простаты, а иногда вовсе не причиняя пациенту никакого беспокойства.

Причины развития рака простаты точно не установлены, как и для большинства злокачественных опухолей. Тем не менее доказаны некоторые факторы риска возникновения рака простаты. К ним относятся возраст, расовая принадлежность, наследственность. Наследственно обусловленный РПЖ нередко манифестирует у мужчин моложе 55 лет и имеет более агрессивное течение. Так как клинически значимый РПЖ чаще поражает мужчин в возрасте от 45 до 65 лет и именно у них он протекает более агрессивно и злокачественно, этой категории пациентов показано обязательное ежегодное скрининговое (профилактическое) обследование. Обязательные элементы этого осмотра приведены ниже в разделе «Диагностика».

Факторы окружающей среды, особенно различия в диете также играют важную роль в развитии рака простаты. Высокий уровень содержания в пище жиров животного происхождения является доказанным отрицательным фактором прогноза. В то же время было доказано, что азиатская диета, богатая соей, морепродуктами, рисом, грибами шиитаке, рыбой и зеленым чаем, оказывает некоторый защитный эффект и предотвращает развитие РПЖ.

Читать еще:  Запах секрета простаты

Как было сказано выше, на начальной стадии РПЖ не имеет выраженной клинической симптоматики, что существенно затрудняет его диагностику. Признаки нарушения оттока мочи одновременно из обеих почек с развитием почечной недостаточности или появление болей в костях могут свидетельствовать о распространенности процесса.

Обнаружение простатоспецифического антигена (ПСА) в 1980-е гг. привело к революции в ранней диагностике РПЖ. ПСА – это белок, который выделяется предстательной железой и может определяться в крови в различных концентрациях. Условной границей нормы считается 4 нг/мл, но многие ведущие урологические клиники мира в последние годы склонны снижать норму этого показателя до 2,5 нг/мл, вводя дополнительные понижающие коэффициенты для более молодых мужчин. Тревожным может являться не только высокое абсолютное значение ПСА, но и высокие темпы его годового прироста (более 0,75 нг/мл). Повышение уровня ПСА – не всегда доказательство наличия рака простаты. Чувствительность этого онкомаркера составляет более 95%, а специфичность – около 75%. То есть в 25% случаев повышение уровня ПСА связано с другими причинами: наличием аденомы простаты, хроническим воспалением в предстательной железе и т. д. Так, уровень сывороточного ПСА может увеличиваться при различных манипуляциях с предстательной железой (массаж, биопсия), даже после эякуляции накануне исследования, а также при наличии инфекции.

«Золотой стандарт» диагностики рака простаты – комбинация пальцевого ректального исследования (ПРИ) (рис. 1) и анализа крови на содержание ПСА. При выявлении изменений того или иного показателя выполняется мультифокальная биопсия под контролем УЗИ. Это непродолжительная безболезненная манипуляция, в ходе которой специальным автоматическим устройством, введенным с ультразвуковым датчиком в прямую кишку, выполняется забор нескольких фрагментов ткани для гистологического исследования (рис. 2). Обычно она проводится амбулаторно (не требует госпитализации) и подразумевает выполнение 12 биопсийных вколов. В отдельных случаях (большой объем простаты, повторная биопсия и т. д.) биопсия может выполняться из большего количества точек.

После получения данных гистологического исследования определяется характеристика опухоли, иначе говоря, степень ее злокачественности. От нее зависят прогноз течения заболевания и выбор тактики лечения. Значение имеют и локализация опухоли в предстательной железе, и процент опухолевой ткани в биоптате, и подтверждение поражения семенных пузырьков, и, конечно, прорастание опухоли за границу предстательной железы. Гистологическая градация осуществляется по шкале Глисона. Чем больше сумма Глисона, тем хуже прогноз. Также в диагностике РПЖ применяются сканирование костей скелета (это позволяет исключить наличие метастазов в костях – «излюбленном» месте метастазирования РПЖ), магнитно-резонансная томография с контрастированием (дает дополнительную информацию о локализации опухоли в простате и возможном распространении опухоли за капсулу простаты, а также о состоянии регионарных лимфатических узлов). Компьютерная томография и УЗИ имеют ограниченную ценность в диагностике РПЖ. Конечной задачей обследования является определение стадии заболевания. С помощью существующих в настоящее время методов диагностики верно установить стадию РПЖ затруднительно. Лишь совокупность всех данных обследования позволяет с высокой вероятностью точно стадировать опухоль и дать прогноз.

Широкое внедрение программ скрининга рака простаты, основанных на ПРИ и определении уровня ПСА, привело к увеличению числа случаев выявления «локализованного» РПЖ, причем задолго до его клинических проявлений (опухоль, ограниченная капсулой простаты и не распространяющаяся за ее пределы).

На сегодняшний день существуют различные методы лечения этой формы заболевания, такие как динамическое наблюдение, радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия, брахитерапия (внедрение в ткань простаты радиоактивных зерен), криохирургия («замораживание» ткани простаты при помощи специальных методик), применение высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (HIFU – методика «нагревания ткани простаты»).

Выбор тактики зависит от возраста больного, сопутствующих заболеваний, клинической стадии болезни, распространения опухоли и ее гистологических характеристик. Очень важно составить прогноз течения заболевания, что возможно на основании накопленного во всем мире многолетнего опыта наблюдения и лечения больных раком простаты. Хотя диагноз РПЖ на сегодняшний день ставится довольно часто, известно, что только у 25% больных непосредственной причиной смерти будет являться это заболевание.

Возраст больного – один из ключевых показателей при выборе оптимальной тактики лечения. Так, 75% больных младше 65 лет умирают от РПЖ при отсутствии надлежащего лечения. Также было установлено, что 50% пациентов с локализованным высокодифференцированным РПЖ живут более 15 лет от момента установления диагноза, даже если активного лечения не проводится.

Подход к лечению больных РПЖ должен быть сугубо индивидуальным. Максимально радикальное лечение – хирургическое (радикальная простатэктомия) подразумевает полное удаление простаты без вскрытия ее фасции единым блоком с семенными пузырьками. Если эта операция выполнена вовремя, с соблюдением всех онкологических принципов и по показаниям, то она позволяет полностью избавить больного от злокачественной опухоли и обеспечивает хороший прогноз для жизни.

Существует несколько методик выполнения операции: открытое вмешательство, в ходе которого радикальная простатэктомия осуществляется из разреза в надлонной области; роботическая простатэктомия, при которой используется высокотехнологичный роботический комплекс «Да Винчи»; лапароскопическое вмешательство.

Независимо от выбранной методики идея операции остается неизменной – выделение простаты без повреждения капсулы, отсечение ее от мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и наложение соустья между пузырем и мочеиспускательным каналом. При необходимости выполняется удаление регионарных лимфатических узлов. Такая операция может быть рекомендована относительно молодым больным с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10–15 лет без тяжелых сопутствующих заболеваний. Несмотря на сопоставимые онкологические результаты, темпы восстановления после операции, сроки медицинской и социальной реабилитации больных во многом зависят именно от выбранной оперативной методики.

Несмотря на хорошие результаты радикальной операции, как и любое другое хирургическое вмешательство, она имеет ряд осложнений, наиболее характерными из которых являются недержание мочи и эректильная дисфункция. Частота осложнений меньше ассоциирована с методикой выполнения операции, но определенно зависит от опыта хирурга и индивидуальных особенностей пациента. Несомненно, существуют способы борьбы с подобными осложнениями, но лучше проводить профилактику их возникновения. Основополагающим ее элементом является определение показаний к операции. Второй по значимости фактор – соблюдение техники выполнения операции, имеющей много тонкостей и особенностей. Так, в зависимости от стадии процесса, локализации опухоли в простате и исходного уровня сексуальной активности у части больных операция может быть выполнена с сохранением нервов, ответственных за эректильную функцию.

Гормональная и химиотерапия в настоящее время большинством экспертов не одобрены для лечения локализованного рака простаты и должны быть резервированы для пациентов с распространенным онкологическим поражением. В таких случаях хороший результат может дать сочетанное лечение – комбинация медикаментозной и дистанционной лучевой терапии. Известно, что лучевая терапия уже десятилетия используется для лечения онкологических заболеваний. За счет поражающего радиоактивного излучения опухолевые клетки теряют свою репродуктивную активность. Радиоактивное излучение проникает глубоко в ткани. Обычно подбирается индивидуальная доза облучения – в зависимости от клинической стадии болезни. Гормональная терапия – один из стандартов нехирургического лечения распространенного РПЖ. Простата – гормоночувствительный орган, биохимические процессы в котором зависят от уровня тестостерона. Устранение его влияния на ткань простаты позволяет добиться гибели гормоночувствительных клеток, присутствующих в раковой опухоли.

Наряду с дистанционным лучевым воздействием в лечении локализованного РПЖ используется интерстициальная лучевая терапия, или брахитерапия. Источники излучения, введенные непосредственно в опухоль, обеспечивают более локальное воздействие. Опыт подобного лечения в отдельных странах насчитывает более 20 лет. Она применима у пациентов с относительно небольшими размерами простаты и невысокими значениями ПСА и обеспечивает хорошие результаты лечения.

Криотерапия представляет собой аблацию ткани путем локального воздействия очень низкой температуры и также показана пациентам с локализованным РПЖ. В 1996 г. Американская ассоциация урологов признала криоаблацию предстательной железы методом терапии локализованного РПЖ и перестала считать данную методику экспериментальной. В настоящее время криоаблация простаты представляет собой минимально инвазивный высокоэффективный способ лечения РПЖ. Посредством введения в простату 12–20 криоигл можно добиться локального снижения температуры тканей ниже 40°С. При этой температуре целостность клеток нарушается, и опухоль разрушается. В дальнейшем на этом месте происходит процесс рубцевания. Ограничения при выборе пациентов для криоаблации простаты сравнимы с таковыми при брахитерапии – большой объем простаты и выход опухоли за границы простаты. Неоспоримые преимущества криоаблации и брахитерапии – малая травматичность операции, низкий процент осложнений и меньшее количество ограничений в связи с возрастом и общим терапевтическим статусом пациента.

Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук, также относящийся к малотравматичным методам лечения, пока не одобрен мировой урологической общественностью ввиду малой продолжительности наблюдений и остается экспериментальным методом лечения РПЖ.

Важно помнить, что вопрос принятия решения о тактике лечения во многом зависит от выбора самого пациента и является результатом подробной беседы со специалистом, включающей тщательный анализ преимуществ и рисков того или иного метода лечения.

В этой статье мы не преследовали цель дать исчерпывающие знания о принципах диагностики и лечения рака простаты – проблемы сложной и многогранной. Мы лишь пытались создать представление о современных возможностях лечения этого грозного заболевания. Рак простаты хорошо поддается лечению и давно перестал быть приговором.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector