1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Атипическая мелкоацинарная пролиферация и рак предстательной железы

Особенности мелкоацинарной аденокарциномы простаты

Рак — это собирательное название различных злокачественных опухолей и одной из них является мелкоацинарная аденокарцинома. Новообразование представляет собой узелок бледно-желтого цвета, плотный на ощупь, локализующийся в разных отделах простаты. Симптомы будут зависеть от типа аденокарциномы.

Расскажем, какими признаками проявляется эта болезнь у мужчин и к чему может привести в ближайшем будущем. Также поговорим о том, какими методами лечится мелкоацинарный рак и как его можно выявить.

Описание онкологии

В зависимости от структуры раковых клеток ацинарная аденокарцинома может быть нескольких видов. Поэтому лечение возможно назначить только после обследования и дифференциального исследования злокачественных тканей. В соответствии с принятой международной классификацией аденокарцинома предстательной железы может быть:

  • мелкоацинарная — весьма распространенная среди представителей сильного пола;
  • высокодифференцированная — по частоте выявления уступает мелкоацинарной форме. но также выявляется во многих случаях;
  • низкодифференцированная — хорошо поддается лечению, большинство больных преодолевают пятилетний рубеж;
  • плоскоклеточная — среди раковых поражений простаты встречается редко, отягощается быстрым метастазированием в кости скелета.

Около 95 % мужчин, сдававших биопсию простаты в связи с подозрением на рак простаты, сталкиваются именно с мелкоацинарной аденокарциномой. От других форм рака эта отличается распространенностью — в пределах простаты может формироваться несколько злокачественных узелков. Поэтому лечение, чаще всего, хирургическое. В особо запущенных случаях возможно полное удаление предстательной железы.

У мужчин до 30 лет мелкоацинарная аденокарцинома выявляется крайне редко. Затем, по мере старения, риск возрастает и уже начиная с 45 лет такая форма рака может быть выявлена у многих проходивших обследование простаты.

Чем старше мужчина — тем выше риск обнаружения аденокарциномы в узловой форме. Причем при этой форме никакие народные средства не помогут, без помощи грамотного онколога и хирурга больной будет обречен на смерть.

В России мелкоацинарная аденокарцинома простаты находится на 5 месте среди всех форм рака по смертности. Шутить с ней нельзя.

Причины мелкоацинарной аденокарциномы

Еще в 20 веке среди врачей-онкологов бытовало мнение, что описываемая форма рака вызывается исключительно старением организма. И по сей день этот момент является наиболее вероятным провоцирующим фактором — после 45 лет у мужчин начинается гормональная перестройка, уровень тестостерона понижается, а дигидротестостерона растет. Между вторым гормоном и раком простаты имеется доказанная взаимосвязь.

Но не только возрастной гормональный сбой может вызвать патологию. Согласно последним исследованиям в области онкологии, вызвать мелкоацинарный рак простаты могут следующие факторы:

  • генетическая предрасположенность — если у мужчины родители болели раком, то риск развития онкологии повышается в 2-3 раза;
  • излишняя масса тела — при избыточном весе нарушается гормональный фон, улучшается кровообращение, создаются благоприятные условия для рака простаты;
  • токсическое воздействие кадмия, содержание которого повышается в местах с неблагоприятными экологическими условиями и на некоторых видах производства;
  • наличие в крови вируса XMRV, в результате деятельности которого может, как вариант, начаться развитие мелкоацинарной аденокарциномы;
  • некоторые заболевания — атипичная гиперплазия простаты, интраэпителиальная неоплазия предстательной железы.

Косвенно на развитие онкологии может повлиять неправильное питание, при котором в организм мало поступает витамина A. Он защищает организм от развития рака и, если его мало, не может справиться со своей задачей. Такая проблема у мужчины возникает, если в меню преобладает пища, богатая животными жирами.

Некоторые болезни сами по себе раком не являются, но могут его спровоцировать, потому считаются предраком.

Симптомы мелкоацинарной аденокарциномы

Симптомы рака простаты обычно такие же, как и при других поражениях железы. Именно потому мужчины не всегда вовремя начинают бить тревогу, а обращаются к врачу только когда совсем плохо станет и боли терпеть невозможно.

Симптомами мелкоацинарной аденокарциномы являются:

  • периодические или постоянные болезненные ощущения в области промежности;
  • систематическое и частое желание справить малую нужду;
  • чувство неопорожненного мочевого пузыря;
  • прерывистая или вялая струя мочи;
  • для осуществления акта мочеиспускания приходится сильно напрягать мышцы брюшной стенки.

Если начались метастазы — мужчины, одновременно с перечисленными выше симптомами, жалуются на боли в ногах, животе или в анусе. Лимфоузлы, расположенные в области тазобедренного сустава, при надавливании весьма болезненные. Либидо пропадает или снижается, могут быть проблемы с эрекцией.

Такие симптомы не дают основания считать, что у мужчины мелкоацинарная аденокарцинома — они же характерны и для аденомы простаты.

Методы диагностики мелкоацинарного рака простаты

Как и в случае с хроническим или острым простатитом, для постановки диагноза нужно посетить уролога. Связано это с характером симптомов болезни и необходимостью в всестороннем обследовании. После осмотра, сбора анамнеза и пальпации простаты (если нет сильной острой боли) мужчину направляют на обследование.

Из лабораторных методов проводится:

  • общий анализ крови и мочи;
  • анализ крови на ПСА;
  • анализ секрета простаты, если необходимо.

Из аппаратных методик применяется ТРУЗИ, а при наличии противопоказаний — абдоминальное УЗИ простаты. При подозрении на злокачественное новообразование делают МРТ простаты, с помощью которой можно определить локализацию и структуру опухоли с высокой точностью. Для определения типа опухоли берут биопсию простаты и направляют на гистологическое исследование.

Если диагноз «мелкоацинарная аденокарцинома предстательной железы» подтверждается, для определения стадии рака проводят оценку по пятибалльной шкале Глисона. Для этого два образца клетки исследуются, а результаты суммируются. Дальнейшая оценка проводится по такому принципу:

  • 2-6 баллов — низкоактивная форма, вероятность появления метастазов низкая;
  • 6-7 баллов мелкоацинарная аденокарцинома с умеренной дифференциацией;
  • 8 и более баллов — высокоактивная опухоль, представляющая угрозу для жизни больного.

После такого обследования можно с высокой точностью поставить окончательный диагноз и только потом приступить к лечению. Если мужчина будет ориентироваться исключительно на симптомы — не избежать неврологических проблем, при которых даже незначительная болезненность может стать причиной развития неврологического простатита, а рака при этом может не быть вовсе.

При болезненности в промежности и нарушенном мочеиспускании сначала обращайтесь к урологу.

Методы лечения мелкоацинарной аденокарциномы

Тактика лечения злокачественного новообразования зависит от ее стадии. При низком значении по шкале Глисона возможно применение медикаментозных средств и проведение химиотерапии. Если оценка по шкале Глисона высокая — опухоль удаляют при операции полностью. В особо тяжелых случаях вырезают и всю простату.

Возможные варианты лечения при мелкоацинарной аденокарциноме:

  1. Гормональная терапия. Мужчине могут удалить яички, назначить курсом агонисты ЛГРГ или Диэтилстильбэстрол (ДЭС). Также возможно назначение препаратов, содержащих эстроген.
  2. Лучевая терапия по показаниям.
  3. Хирургическое удаление опухоли.

Заключение

Мелкоацинарная аденокарцинома предстательной железы успешно ликвидируется только если начать раннее лечение. Для этого мужчинам старше 45 лет нужно систематически сдавать анализы крови на ПСА и раз в год проходить обследование мочеполовой системы.

Если же легкомысленно относиться к вопросам здоровья, игнорировать необходимость систематического наблюдения у врача или надеяться на народные средства — мелкоацинарная аденокарцинома может быть смертельной. Причем при таком отношении пятилетний рубеж мало кто из мужчин переживает.

Гистологические особенности рака предстательной железы

Прилепская Е.А., Ковылина М.В., Говоров А.В., Васильев А.О., Садченко А.В., Пушкарь Д.Ю.

В настоящее время золотым стандартом диагностики рака предстательной железы (РПЖ) является гистологическая оценка биоптатов, полученных при трансректальной тонкоигольной мультифокальной биопсии предстательной железы (ПЖ) под контролем ультразвукового исследования [1,2,3]. Биоптаты ПЖ являются одним из самых сложных материалов для гистологической оценки. Морфологическая идентификация минимального фокуса аденокарциномы представляет значительную сложность в связи с необходимостью дифференциальной диагностики микрофокуса аденокарциномы с большим количеством доброкачественных состояний.

В настоящее время широко распространена биопсия из 10-14 точек [4,5]. В ряде случаев при наличии в анамнезе пациента простатической интраэпителиальной неоплазии или атипической мелкоацинарной пролиферации выполняется сатурационная биопсия ПЖ. Несмотря на то, что накоплен немалый опыт выполнения биопсии ПЖ в некоторых учреждениях биоптаты из левой и правой долей погружаются в два, отдельно маркированных, контейнера. Соответственно, при работе с гистологическим материалом в лаборатории биоптаты из одной доли помещаются в один блок и, таким образом, на микропрепарате оказывается несколько (от 3 и больше) фрагментов ткани ПЖ. Множество столбиков в одной кассете приводит к неравномерной заливке парафином биопсийного столбика и может вызвать потерю значительного количества материала для гистологического исследования и к большому количеству артефактов. Европейской и Американской ассоциациями патологов рекомендовано размещение на микропрепарате не более одного столбика ткани. Это не только позволяет сохранить длину биоптата и свести к минимуму количество артефактов, но и помогает спланировать постановку игл при брахи- и (или) криотерапии, решить вопрос об объеме предстоящей операции или спланировать ход повторных биопсий с прицельным забором большего количества фрагментов [6-10].

Следующим этапом работы с биопсийным материалом является макроскопическое описание столбиков тканей с последующим формированием патологоанатомического заключения. В мире приняты следующие диагнозы для оценки биоптатов ПЖ [6,7]:

  1. Аденокарцинома предстательной железы;
  2. Фокус, подозрительный в отношении аденокарциномы предстательной железы (атипическая мелко-ацинарная пролиферация);
  3. Простатическая интраэпители-альная неоплазия высокой степени;
  4. Нет данных за злокачественное образование.
Читать еще:  Что представляет собой хронический простатит

В большинстве случаев злокачественные новообразования ПЖ представляют собой ацинарную аденокарциному. При формировании патологоанатомического заключения описывается длина каждого биоптата и процент протяженности опухоли в каждом из биоптатов; степень дифферен-цировки опухоли по системе градации Глисона; общее количество биоптатов с аденокарциномой; локализация опухоли, согласно схеме, предоставленной урологами; наличие опухоли в пери-простатической жировой ткани; наличие периневральной инвазии.

Протяженность опухолевой ткани в биоптатах подсчитывается в процентах. Расчет заключается в делении общей протяженности пораженной ткани биоптата на общую длину биоптата за исключением длины перипростатической ткани.

В биоптат ПЖ может попасть перипростатическая ткань и ткань семенных пузырьков, что позволяет патологу диагностировать экстрапрос-тическую инвазию и инвазию в семенные пузырьки.

Степень дифференцировки аденокарциномы ПЖ производится согласно шкале Глисона. Основным принципом данной шкалы является просмотр биоптатов под малым увеличением (объективы 4х-10х) с преимущественной оценкой тканевой атипии [11-15]. За редким исключением РПЖ имеет неоднородную структуру [12,13,16,17]. Поэтому для того, чтобы подсчитать показатель Глисона при исследовании ткани ПЖ после биопсии суммируют две наиболее высоких градации, с указанием их процентного соотношения. Полученное число баллов служит важным прогностическим критерием, позволяющим предположить более быстрое прогрессирование заболевания, метастази-рование и снижение выживаемости.

Классификация Глисона остается стандартным подходом в гистологической градации аденокарциномы предстательной железы. Изменения, внесенные в классификацию Глисона в 2004 году, так же учтены и в классификации 2016 года. Существенным дополнением классификации 2016 года явилась рекомендация указывать процент 4 балла в случае суммы баллов 7, а так же введены так называемые прогностические группы.

В 2014 году, международное общество уропатологов (ISUP) модифицировало классификацию Глисона. Основные выводы следующие:

  • решетчатые (крибриформные) структуры должны быть отнесены к баллу 4;
  • железы с гломеруляциями должны быть отнесены к баллу 4;
  • оценка муцинозной аденокарциномы ПЖ должна быть основана на ее основном характере роста.

В прошлом в некоторых случаях крибриформная аденокарцинома была оценена как балл 3, в соответствии с классификацией ВОЗ 2004 года редкие решетчатые железы могли быть оценены как балл 3. Однако последние данные показали, что крибриформная аденокарцинома является независимым фактором прогноза биохимического рецидива после радикальной простатэктомии (РПЭ), метастазирования после РПЭ и раковоспецифической выживаемости [18-20]. Поэтому все крибриформные структуры принято относить к 4 баллу. Еще одним изменением в классификации ВОЗ 2004 года является то, что плохо сформированные железы относятся к баллу 4. В настоящее время балл 4 включает: решетчатые железы, сливающие железы, плохо сформированные железы, железы с гломеруляциями. В рекомендациях 2016 года требуется указывать процент балла 4 при сумме баллов 7 в патологических ответах биопсии ПЖ и в патологических заключениях после РПЭ, в рекомендациях ВОЗ 2004 года, патологические заключения, указывающие балл 4/5, не часто встречались в клинической практике. Указание процента 4 балла может иметь решающее значение в планировании дальнейшего лечения. Так, например, некоторым пациентам с суммой баллов 3+4=7, при низком проценте 4 балла, может быть предложено активное наблюдение. Множество данных, позволяет предположить, что указание процента аденокарциномы таких высоких грейдов как 4 и 5, является важным прогностическим показателем. Однако, метод, который необходимо использовать для определения процентного соотношения, не уточняется.

Недавно был разработан перечень прогностических групп. На конгрессе международного общества уропатологов в 2014 году состоялся консенсус с участием широкого круга патологов и клиницистов, на котором была предложен новый взгляд на использование шкалы Глисона, подразумевающий создание прогностических групп от 1 до 5 на основании суммы баллов градации Глисона и прогноза для пациента:

Группа 1: Сумма баллов, согласно градации Глисона 3+3=6;

Группа 2: Сумма баллов, согласно градации Глисона 3+4=7;

Группа 3: Сумма баллов, согласно градации Глисона 4+3=7;

Группа 4: Сумма баллов, согласно градации Глисона 4+4=8, 3+5=8, 5+3=8;

Группа 5: Сумма баллов, согласно градации Глисона 9-10.

Есть несколько оснований для создания групп: сумма баллов 2 и 5 не используется или используется крайне редко, баллы шкалы Глисона были сформированы достаточно давно с использованием других механизмов, определяющих факторы прогноза. Кроме того, группа 1 обозначает для клинициста и пациента, что сумма баллов 6 является минимально возможной из 6 групп, а не указывает на некую среднюю сумму баллов от 1 до 10. Данное положение является критическим и информирует все заинтересованные стороны, о том, что аденокарцинома ПЖ балл 1 имеет благоприятный прогноз. Таким образом, пациенты из группы 1 с учетом клинических данных (уровень ПСА сыворотки крови, клиническая стадия заболевания, количество опухоли в ткани всех биоптатов ткани ПЖ) могут быть кандидатами на активное наблюдение. Прогностическая значимость пяти групп была подтверждена в крупном исследовании с участием множества институтов. Было исследовано более 20 000 случаев РПЭ, более 16 000 случаев тонкоигольных биопсий ПЖ и более 5000 биопсий с последующей лучевой терапией [21]. Интересно так же, что существуют геномные корреляции в поддержку формирования данной групповой оценки прогноза заболевания [22]. В связи с чем, согласно рекомендациям ВОЗ 2016 г., прогностический балл в патологоанатомическом ответе необходимо указывать наряду с общепринятой градацией по шкале Глисона с учетом ее изменений в 2014 году.

ВЫВОДЫ

1. При выявлении атипической мелкоацинарной пролиферации рекомендовано выполнение повторной биопсии.

2. Сумма баллов по системе градации Глисона 2-4 всегда является заниженной и некорректной. Под этим диагнозом может скрываться аденокарцинома с суммой баллов 6 или аденоз (атипическая аденоматозная гиперплазия). Сумма баллов 5, практически всегда является заниженной и будет выше после радикальной простатэктомии.

3. При нескольких позитивных биоптатах, содержащих различные степени дифференцировки по системе градации Глисона, суммируются две наиболее высокие градации.

4. Средняя длина столбика ПЖ на микропрепарате должна составлять не менее 1 см.

5. Частота диагностики атипической мелкоацинарной пролиферации не должна превышать 5%.

6. Рекомендовано выполнять забор биопсийных столбиков согласно карте биопсии ПЖ, когда каждый биопсийный столбик погружается в отдельный маркированный контейнер.

7. Рекомендовано размещать на одном микропрепарате не более одного столбика ткани.

8. В патологоанатомическом ответе необходимо указывать прогностический балл наряду с общепринятой градацией по шкале Глисона с учетом ее изменений в 2014 году.

Работа выполнена при поддержке РНФ, соглашение № 14-15-01120.

ЛИТЕРАТУРА

1. Rogatsch H, Moser P, Volgger H. Diagnostic effect of an improved preembedding method of prostate needle biopsy specimens. Hum Pathol 2000; 31(9):1102-1107.

2. Delahunt B, Nacey JN. Broadsheet number 45: thin core biopsyof prostate. Pathol 1998; 30:247-256.

3. Ohori M, Kattan M, Scardinio PT. Radical Prostatectomy for carcinoma of the prostate. Mod Pathol 2004; 17(3):349-359.

4. Srigley JR, Jones B, Kapusta L. The effect of specimen submission protocols on the detection rate of histologic abnormalities in sextant prostate biopsies (abstract). Mod Pathol 2001; 14:123.

5. Lane RB, Lane CG, Mangold KA. Needle biopsy of prostate. What constitutes adequate histologic sampling? Arch Pathol Lab Med 1998; 122:833-835.

6. Murthy WM, Ramsey J, Soloway MS. A better nuclear fixative for diagnostic bladder and prostate biopsies. J Urol Pathol 1993; 1:79-87.

7. Boccon-Gibod L, van der Kwast TH, Montironi R, Boccon-Gibod L, Bono A. Handling and reporting of prostate biopsies. Eur Urol 2004; 46(2):177-181.

8. Reyes AJ, Humphrey PA. Diagnostic effect of complete histologic sampling of prostate needle biopsy specimens. Am J Clin Pathol 1998; 109:416-422.

9. Kao J, Upton M, Zhang P, Rosen S. Individual prostate biopsy core (Bc) embedding facilitates maximal tissue representation. J Urol 2002; 168(2):496-499.

10. Brat DJ, Wills ML, Lecksell KL, Epstein JI. How often are diagnostic feartures missed less extensive sampling of prostate needle biopsy specimens? Am J Surg Pathol 1999; 23:257-262.

11. Humphrey P. A. Prostate pathology. Chicago. 2007, 556 p.

12. Coard KS, Freeman VL. Gleason grading of prostate cancer: : level of concordance between pathologists at the University Hospital of the West Indies. Am J Clin Pathol 2004; 122:373-376.

13. Gleason DF. Histologic grading of prostate cancer: a perspective. Hum Pathol 1992; 23:273-279.
14. Cangiano TG, Litwin MS, Naitoh J, Dorey F, deKernion JB. Intraoperative frozen section monitoring of nerve sparing radical retropubic prostatectomy. J Urol 1999; 162(3 Pt 1):655-658.

15. Epstein JI. Pathologic assessment of the surgical specimen. Urol Clin North Am 2001; 28(3):567-594.

16. Humphrey PA. Gleason grading and prognostic factors in carcinoma of the prostate. Mod Pathol 2004; 17:292-306.

17. Gleason DF, Mellinger GT. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging. J Urol 1974; 111 (1):59-64.

Читать еще:  Укол в простату как делают

18. Kir G, Sarbay BC, Giimiij E, Topal CS. The association of the cribriform pattern with outcome for prostatic adenocarcinomas. Pathol Res Pract 2014;210(10):640-644. doi: 10.1016/j.prp.2014.06.002

19. Dong F, Yang P, Wang C, Wu S, Xiao Y, McDougal WS, et al. Architectural heterogeneity and cribriform pattern predict adverse clinical outcome for Gleason grade 4 prostatic adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 2013; 37(12):1855-1861. doi: 10.1097/PAS.0b013e3182a02169.

20. Kweldam CF, Wildhagen MF, Steyerberg EW, Bangma CH, van der Kwast TH, van Leen-ders GJ. Cribriform growth is highly predictive for postoperative metastasis and disease-specific death in Gleason score 7 prostate cancer. Mod Pathol 2015; 28(3):457-464. doi: 10.1038/mod-pathol.2014.116.

21. Epstein JI, Zelefsky MJ, Sjoberg DD, Nelson JB, Egevad L, Magi-Galluzzi C, et al. A contemporary prostate cancer grading system: a validated alternative to the Gleason score. Eur Urol 2016; 69(3):428-435. doi: 10.1016/j.eururo.2015.06.046

22. Rubin MA, Girelli G, Demichelis F. Genomic correlates to the newly proposed grading prognostic groups for prostate cancer. Eur Urol 2016;69(4):557-560. doi: 10.1016/ j.eururo.2015.10.040.

Работа выполнена при поддержке РНФ, соглашение № 14-15-01120.

Анализ результатов биопсий и ребиопсий предстательной железы в окружном урологическом отделении Западного административного округа г. Москвы за трехлетний период

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: биопсия, ребиопсия, предстательная железа, заболевания предстательной железы, урология

Широкое распространение скринингового исследования мужчин для выявления рака предстательной железы путем определения уровня простатспецифического антигена (ПСА) привело к значительному увеличению числа трансректальных биопсий предстательной железы – метода, считающегося «золотым стандартом» диагностики рака простаты. Биопсия простаты, выполненная по надлежащим показаниям и с использованием оптимальной методики, предоставляет врачу необходимую информацию о наличии у пациента предракового поражения (простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН) высокой степени) либо рака простаты.

Кроме того, по данным биопсии простаты врач может определить локализацию и протяженность опухоли в биоптате, наличие периневральной инвазии или инвазии капсулы предстательной железы, стадию дифференцировки опухолевых клеток (градация по шкале Глисона). Эти показатели в сочетании с другими клиническими данными позволяют установить стадию (T) и степень риска прогрессирования заболевания и/или рецидива после радикальной простатэктомии либо иного терапевтического вмешательства. Без этих сведений невозможно правильно выбрать метод лечения и определить стратегию дальнейшего ведения пациента, и потому интерпретация результатов биопсии простаты – одна из важнейших задач, которые стоят перед специалистом, практикующим в области урологии и онкоурологии.

Забор материала осуществляется в основном вдоль периферических отделов железы, в которых преимущественно выявляются ранние формы РПЖ. При трансректальной биопсии игла идет в косовертикальном направлении сзади кпереди [4], при этом в биоптат попадает большое количество ткани гиперплазированных переходных зон, объем забираемой ткани периферической зоны при ее атрофии существенно меньше. Несмотря на то что этот метод считается «золотым стандартом» диагностики РПЖ, количество повторных биопсий растет. По данным разных авторов, всего 17–33% биопсий оказываются положительными [5].

С чем связана низкая чувствительность «золотого стандарта» диагностики РПЖ? Во многих случаях при анализе патоморфологического исследования биоптата выявляются незлокачественные изменения железистого эпителия, ассоциированные с повышенным риском развития рака простаты у пациента и в связи с этим требующие проведения повторной биопсии. К таким настораживающим находкам относятся атипия c подозрением на аденокарциному или атипичная мелкоацинарная пролиферация (Atypical Small Acinar Proliferation, ASAP) и ПИН. Диагноз ПИН ставится в случае, когда в биоптате обнаруживаются железы, ацинусы и протоки которых выстланы атипичными клетками, однако присутствует интактный базальный слой, что отличает ПИН от аденокарциномы. Считается, что ПИН – это предраковое состояние, которое может иметь высокую или низкую степень неоплазии в зависимости от спектра и выраженности наблюдаемых неопластических изменений.

Исследования прошлых лет показали, что ПИН высокой степени ассоциирована с 27–65%-ным риском выявления рака простаты при ребиопсии [6], однако более современные работы, включившие данные расширенных биопсий, свидетельствуют о том, что риск все же не столь высок и составляет примерно 10–20%. В соответствии с рекомендациями Национальной всеобщей онкологической службы США (National Comprehensive Cancer Network, NCCN), в случае обнаружения ПИН высокой степени после стандартной секстантной биопсии (либо биопсии с количеством взятых проб менее 10) необходимо через 3 месяца провести повторную биопсию по расширенной методике (10 и более биоптатов). Если же с самого начала была проведена расширенная биопсия, больного следует подвергнуть повторной биопсии через 6–12 месяцев с использованием расширенной или сатурационной методики.

Термин «атипическая мелкоацинарная пролиферация» был впервые предложен K. Iczkowski для характеристики желез с признаками архитектурной и клеточной атипии, которые нельзя отнести к реактивной атипии, атипичной аденоматозной гиперплазии, ПИН или аденокарциноме простаты. ASAP не является предраковым состоянием, а выражает лишь неясность диагноза, то есть при ASAP нельзя с уверенностью сказать, соответствует ли наблюдаемая картина аденокарциноме или доброкачественному поражению. В связи с этим при получении диагноза ASAP рекомендуется консультация другого специалиста (желательно экспертного уровня) с пересмотром гистологических стекол, возможно использование иммуногистохимических методов анализа биоптатов.

Показано, что атипия с подозрением на рак ассоциирована примерно с 50%-ной вероятностью диагноза аденокарциномы при повторной биопсии, причем локализация аденокарциномы в большинстве случаев соответствует участку обнаруженной ранее атипии. По мнению P. Humphery, в 18–75% случаев под ASAP скрывается фокус аденокарциномы [7]. Именно поэтому в течение 3 месяцев после первой биопсии рекомендуется провести повторную биопсию по расширенной схеме, причем для повышения диагностической ценности ребиопсии NCCN рекомендует брать дополнительные пробы из участка атипии. Если при повторной биопсии рак не обнаружен, показано тщательное наблюдение с периодическим измерением уровня ПСА, проведением пальцевого ректального исследования и повторной биопсии (известно, впрочем, что проведения двух повторных биопсий после первоначальной достаточно для диагностики подавляющего большинства опухолей простаты).

Материалы и методы

Нами было проведено исследование с целью анализа результатов повторных биопсий предстательной железы, выполненных по поводу наличия ПИН высокой степени и ASAP в первичной биопсии. В исследование были включены 932 мужчины старше 50 лет, которые в 2009–2011 гг. были направлены в окружное урологическое отделение на базе городской поликлиники № 147 Западного округа Москвы для дообследования в связи с подозрением на рак простаты. Пациентам измерялся уровень ПСА, проводилось физикальное обследование, включая пальцевое ректальное и трансректальное ультразвуковое исследования простаты. Пациентам со значением ПСА больше 4 нг/мл выполнялась трансректальная мультифокальная биопсия простаты из 12 точек с последующим гистологическим исследованием, включая определение степени агрессивности рака простаты по шкале Глисона. Возраст больных варьировал от 50 до 79 лет, а средний возраст составил 62 года. По результатам гистологического исследования рак простаты был выявлен у 40% пациентов (n = 371). Средний уровень ПСА среди всех пациентов составил 14,6 нг/мл. У 65% (n = 607) пациентов с выявленным раком простаты значение ПСА находилось в так называемой «серой зоне» (4–10 нг/мл). Среднее значение ПСА «серой зоны» этой группы пациентов составило 6,7 (4,02–9,85) нг/мл. Был проведен анализ взаимосвязи уровня ПСА и индекса Глисона (табл. 1). Распределение пациентов по ПИН низкой и высокой степени и ASAP представлено в таблице 2.

При оценке гистологического материала выявлено, что порядка 23% (n = 214) биоптатов содержали ПИН высокой степени в сочетании с различной фоновой патологией (ДГПЖ, хронический простатит). РПЖ был верифицирован в 40% (n = 371) случаев. Сочетание ПИН + РПЖ обнаружено в 4,1% (n = 39) гистологических образцов. Если в возрастной группе 50–59 лет 13,3% (n = 124) биоптатов содержали ПИН, то в возрасте от 70 до 79 лет их доля составила 11,2% (n = 105). При проведении повторных биопсий у 16 пациентов с ПИН высокой степени через 3 месяца РПЖ выявлен в 6 (37,5%) наблюдениях, через 6 месяцев у 28 пациентов число верифицированных РПЖ составило 13 (46,4%), через 12 месяцев у 14 пациентов выявлено еще 4 (28,5%) случая РПЖ.

ASAP был выявлен у 89 пациентов (9,5%). Повторной биопсии через 3 месяца подверглись 68 пациентов. Остальным диагноз РПЖ был подтвержден в результате пересмотра гистологического материала с использованием иммуногистохимических методов анализа. Среди 68 пациентов с ASAP, подвергшихся повторной биопсии через 3 месяца, диагноз РПЖ был выставлен в 26 случаях (38,2%). Среди пациентов с наличием ASAP и ПИН высокой степени из 11 повторных биопсий РПЖ выявлен у 10 пациентов (90,1%).

Таким образом, в течение 1 года у 23 (39,6%) из 58 пациентов с ПИН высокой степени при повторной биопсии подтвердился диагноз РПЖ. Выявляемость РПЖ при наличии ASAP в нашем исследовании составила 38,2% и 90,1% при наличии ASAP и сочетания АSAP c ПИН высокой степени в биоптате соответственно. Наше исследование подтвердило, что ПИН высокой степени является предраковым состоянием. Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что выявление ПИН высокой степени и ASAP является показанием для ребиопсий предстательной железы.

Читать еще:  Симптомы рака простаты и аденомы простаты у мужчин

Авторами было проведено исследование с целью оценки частоты выявления рака предстательной железы при повторной биопсии простаты в окружном урологическом отделении Западного административного округа г. Москвы. Повторная биопсия назначалась при первично диагностированной простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени и атипичной мелкоацинарной пролиферации. Было подтверждено, что оба предраковых состояния являются показанием для проведения ребиопсии предстательной железы.

Атипическая мелкоацинарная пролиферация и рак предстательной железы

Своевременное выявление рака предстательной железы стало сейчас главной задачей урологии. В настоящее время все страны столкнулись с проблемой массового распространения заболеваний онкологического характера.

В нашей стране рак предстательной железы является вторым по степени своей распространенности после рака кожи. Он представляет большую опасность даже в сравнении со злокачественными опухолями легких или желудка.
Daily Limit Exceeded. The quota will be reset at midnight Pacific Time (PT). You may monitor your quota usage and adjust limits in the API Console: https://console.developers.google.com/apis/api/youtube.googleapis.com/quotas?project=945876105402
При этом увеличивается не только количество самих заболевших. Процент смертности от рака предстательной железы также постоянно растет. Эти данные урологи связывают с применением скрининга заболевания и улучшения технологии биопсии предстательной железы. Сейчас пройти данное обследование должны все мужчины после 45 лет.

Метод секстантной биопсии на 6 точках был разработан в конце прошлого века. Он предполагает одновременное использование трансректального УЗИ. Рак предстательной железы в результате проведения биопсии на 12 основных точках вместе с контролем УЗИ выявляется гораздо чаще.

Для повторной биопсии необходим первично выявленный высокий показатель ПИН. Также должны быть определены места атипической пролиферации. Чаще всего аденокарцинома простаты находится в периферической зоне. Она выглядит как железистая атипия.

Аденокарцинома имеет вид мелких желез. В их клетках находятся небольшие ядрышки. Но при этом не наблюдаются базальные клетки. Также отсутствует и дольчатая структура. При имеющихся в биоптате фокусах атипических желез можно уже ставить диагноз атипической пролиферации. Эти фокусы должны быть подозрительны в плане дальнейшего развития аденокарциномы. Но при этом данные показатели не могут подходить под критерии рака предстательной железы. Их наличие просто является основанием для проведения биопсии простаты еще один раз.

При этом атипическая мелкоацинарная пролиферация является аденокарциномой. Это подтверждают результаты проведенного обследования. При любом сомнении относительно рака простаты необходимо проводить биопсию предстательной железы. Она проводится с использованием иммуногистохимической методики окрашивания тканей. В результате их применения можно сократить количество повторных анализов. Они назначаются в случае выявленной интраэпителиальной неоплазии. Данные исследования нужно обязательно проводить при атипичной пролиферации. Подобные состояния относятся к предраковым состояниям. Они требуют выполнения повторного исследования предстательной железы.

Правильно выполненная биопсия простаты дает всю необходимую информацию о возможном предраковом поражении ПЖ. Также она может подтвердить наличие рака простаты. Это обследование позволяет найти место локализации опухоли и ее размеры. Оно дает возможность выявить периневральную инвазию и стадию дифференцировки клеток опухоли. Благодаря данным показателям можно определить стадию болезни и уровень риска после выполнения простатэктомии. Анализ результатов биопсии простаты позволяет выбрать лучший вариант лечения.

Материал для биопсии забирают вдоль периферических отделов предстательной железы. Это позволяет выявить РПЖ уже на ранних стадиях. Во время проведения трансректальной биопсии игла должна располагаться вертикально.

В результате можно получить части тканей из гиперплазированных переходных зон. Анализ патоморфологического биоптата позволяет определить все изменения незлокачественного характера в железистом эпителии. Они часто подтверждают риск возникновения рака простаты. Эти показатели также требуют повторить биопсию. К числу таких случаев можно отнести атипию c подозрением на аденокарциному.

Показанием служит и подозрение на наличие пролиферации. Для постановки диагноза ПИН достаточно найти в биоптате железы с атипичными клетками и интактным базальным слоем. Это дает основание для разделения ПИНа и аденокарциномы. На данный момент ПИН считается предраковым состоянием с разной степенью неоплазии. Данный показатель выражается в степени проявления неопластических изменений.

В ранних исследованиях высокий показатель ПИН фактически означал риск рака простаты при ребиопсии. Но проведение расширенных биопсий доказывает гораздо меньший процент такого риска. Американская онкологическая служба рекомендует в некоторых случаях повторно проводить биопсию. Это необходимо при высоких показателях ПИН. Данную процедуру важно будет сделать через 3 месяца. Для улучшения диагностики рекомендуется брать пробы из места расположения атипии.

При отсутствии рака важно постоянно наблюдать за больным и измерять уровень ПСА. Необходимо также выполнять ректальное исследование и провести еще две повторные биопсии. Этого вполне достаточно для выявления большинства опухолей простаты. После первой расширенной биопсии ее нужно повторно проводить по сатурационной методике через 6 или 12 месяцев.

Понятие атипической мелкоацинарной пролиферации раньше использовалось для описания желез с признаками архитектурной и клеточной атипии. Они не должны были относиться к атипичной аденоматозной гиперплазии. Этот диагноз не относится к предраковым состояниям. Он ставит под сомнение доброкачественность поражения. Поэтому в данном случае стоит обратиться к еще одному специалисту. Для анализа биоптатов можно использовать иммуногистохимические методы.

Среди самых популярных маркеров можно выделить антитела к цитокератинам. Они позволяют выявить отличия злокачественных клеток от доброкачественных. Сюда же относятся антитела к белку р63 и антитела к альфаметилацилкоэнзим А-рацемазе. При обнаружении рака предстательной железы важно проанализировать картину заболевания и сделать определенные выводы о тактике ведения больного.

Для выявления стадии рака простаты уже много лет широко применяется система градации Глисона. Она предусматривает анализ гистологической структуры ткани. Но при этом данная методика не учитывает цитологические признаки атипии. Для оценки применяется шкала в 5 баллов. При этом 1 балл означает высокую дифференцированную структуру. Маленькая дифференциация составляет 5 баллов.

Рак предстательной железы состоит из нескольких участков разной степени дифференциации. Во время исследования определяется сумма баллов. Она называется сумма Глисона. В этот показатель входят самые распространенные моменты в гистологической картине опухоли. Необходимо определить значение суммы и ее составляющие.

Последние исследования показали необходимость внесения изменений в систему Глисона. Она часто не совпадает с результатами простатэктомии и не дает достоверной оценки стадии развития опухоли. В 2000-х годах система Глисона была модифицирована и введена в медицинскую практику. Она пополнилась некоторыми поправками. Благодаря этому существенно улучшилось качество проводимой диагностики. Также выросло воспроизведение результатов оценки и процент совпадения диагноза при биопсии и РПЭ.

Система Глисона позволяет прогнозировать риск рецидива после РПЭ и лучевой терапии. Величина измерений совпадает с другими показателями. К ним относится уровень ПСА в сыворотке крови и стадия рака. Благодаря изучению ткани простаты патолог может дать качественную и количественную оценку злокачественного поражения предстательной железы.

Исследования показали положительную корреляцию количества ткани опухоли в биоптате и ее размера. Процентное содержание опухолевой ткани в биоптате может помочь в прогнозе динамики уровня ПСА и исхода заболевания.

Ассоциация урологов в Европе подтвердила равную прогностическую ценность количества опухоли в миллиметрах и в процентах. Но пока нет единства относительно вопроса о прогностической ценности полученного отдельно от других параметров показателя количества опухолевой ткани. Для правильного прогноза он должен рассматриваться вместе с другими факторами. Небольшой объем опухли не всегда может исключить биохимический и клинический рецидив рака после лучевой терапии. Поэтому он не может выступать в качестве критерия положительного прогноза.

Для гистоморфологической оценки биоптата важна также периневральная инвазия. Она является главным механизмом распространения рака. Обнаружение ПНИ в препарате многие исследователи считают фактом экстрапростатического распространения опухоли и биохимического рецидива после проведения РПЭ.

Пока у врачей нет единства по поводу ПНИ. Не совсем понятна его роль как независимого прогностического фактора после учета уровня ПСА и суммы Глисона. Пока результаты исследований довольно противоречивы. Это связано с большим количеством вариантов или исследования биоптатов без содержания нервов. Они всегда трактовались как отрицательные. Для определенных выводов нужно провести множество исследований.

Благодаря правильному проведению биопсии простаты и профессиональной интерпретации ее результатов можно сделать верный прогноз при лечении рака простаты. Таким путем определяется не требующие срочного медицинского вмешательства пациенты. По рекомендациям онкослужбы США выжидание применимо в отношении пациентов группы низкого и среднего риска. Она заключается в наблюдении за пациентом и вмешательстве только при прогрессировании заболевания. Примерная продолжительность жизни этих больных должна быть не меньше 10 лет.

Кроме указанных критериев многие исследователи рассматривают и другие параметры. К ним относятся кинетика и плотность ПСА. Не менее важен также процент позитивных проб после проведения биопсии. Имеет большое значение и объем ткани опухоли в самой плохой пробе. Проблема отбора больных для наблюдения достаточно актуальна. Они могут пострадать больше от неправильного диагноза и проведенного лечения.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector