2 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Как составляется история болезни

История болезни
Схема написания истории болезни

Фамилия Имя Отчество

Возраст 68 года

Семейное положение женат

Место работы пенсионер

Образование неоконченое среднее

Время поступления 3 сентября 1998г

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больной жалуется на боли в области груди, которые иррадировали в обе руки, под левую лопатку. Боль имела постоянный характер, сопровождалась чувством страха смерти не купировалась нитроглицерином. Одновременно больной отмечал резкую слабость, появились сильные головные боли отдающие в виски и затылок, тошнота и его “бросало в пот”.

Кроме того больной предъявляет жалобы на периодически появляющиеся тупые боли в пояснице иррадирующие в надлобковую область, характерно для этих болей появление в сырую погоду или после переохлаждения и прогрессирующее снижение зрения и слуха.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным в течение нескольких лет – 5лет, но к врачу не обращался, так как боли за грудиной носили периодический характер. Последний раз ложился в стационар в 1995 году по причине – ИБС, после чего никуда не обращался. Лечился самостоятельно – фитотерапией. За 7 дней до госпитализации, боли протекали в виде приступов по 2-3 минуты, проходили самостоятельно. По совету домашних принимал валидол под язык и валериану по 2 др. 3 раза в день, однако существенного улучшения не было.

Настоящее заболевание началось остро, внезапно 3.09.1998 в обед. Накануне болезни больной перенервничал.

1.09.98 утром, вновь появились боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и резкая головная боль в затылочной области тогда и была сделана ЭКГ в Радиационном центре НАНУ куда был вызван для прохождения осмотра как участника ликвидации аварии на ЧАЭС. Ему была предложена срочная госпитализация. Однако больной от госпитализации отказался (уехал самовольно).

3.09.98 днем, загрудинная боль усилилась и стала невыносимой. Больной принимал валидол, анальгин и нитроглицерин, однако боли только усилились, появилась тошнота, головокружение, его “бросало в пот”, в связи, с чем родственниками была вызвана скорая помощь и больного госпитализировали.

(Объективно – выписка из реанимационного отделения: при поступлении в реанимационное отделение состояние тяжелое. Бледность кожных покровов. Которые покрыты холодным потом, цианоз губ. Частота дыхания 24 в минуту.

Пульс 110 ударов в минуту, аритмичный, слабого наполнения.

АД 150-80 мм рт. ст.

Тоны сердца ослабленной звучности, частые экстрасистолы (110 в минуту).

В легких дыхание везикулярное, прослушивались сухие хрипы.

Печень на 2-3 см выступает из под реберной дуги.

ЭКГ: 1, а VL, V5-6 отведениях было выявлено дугообразное смещение интервала ST выше изолинии и отрицательный зубец Т, частые желудочковые экстрасистолы.)

ОБЩИЙ АНАМНЕЗ ANAMNESIS COMUNIS

Дыхание через нос свободно.

Отмечаются боли в загрудинном пространстве.

Кашель не беспокоит.

Иногда отмечались приступы удушья с затрудненным вдохом. Обычно возникали вечером. Отдышка экспираторная появляется при физической нагрузке и в покое.

Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы:

Сердцебиения носят приступообразный характер, умеренной интенсивности продолжительностью 2-3 минуты, появляются обычно после физической нагрузки и эмоционального напряжения.

Изредка больной отмечал перебои сердечной деятельности.

На время поступления больного боли за грудиной носили сжимающий ноющий характер, постоянные, появление связано с эмоциональным напряжением, иррадирующие в левую руку и под лопатку.

Прием нитроглицерина не смог купировать приступы.

Отдышка в покое и при физической нагрузке, экспираторная.

Отечности ног появлялись периодически, чаще отмечались к вечеру, умеренной интенсивности. Проходили без применения лекарств.

Диурез 1.5л в сутки, что соответствует норме.

Жажда физиологическая. В сутки выпивает до 2-х литров жидкости.

Жалоб на сухость во рту наличия неприятного привкуса, болей, и жжения в языке нет.

Болей в области брюшной полости, в правом и левом подреберьях не наблюдались

Желтухи не было, малярией не болел.

Наблюдались редкие диспепсические явления — изжоги, отрыжки, тошноты, икоты (связаны с принятием очень жирной или некачественной пищи)

Рвоты не было. Стул нормальный. Метеоризм не наблюдается

Жалобы на тупые боли в пояснице, иррадирующие в надлобковую область.

Боли имеют не резко выраженный характер и появляются после переохлаждения, тряской езды или без видимой причины. Изредка боли носят резкий, приступообразный характер, продолжающийся от получаса до 2-3 часов и купируются после приема горячей ванны и инъекции но-шпы с атропином.

Мочеиспускание нормальное, безболезненное, незатрудненное, обычной частоты (4-5 раз в течение суток), преимущественно в дневное время суток.

Количество мочи за сутки 1.5 литра.

Моча соломенного цвета, без осадка.

Есть жалобы на кратковременные головные боли в области висков

Головокружений нет. Память нормальная

Сон ровный глубокий

Настроение обычное бодрое

Острота зрения нарушена – 0.02 правый глаз и 0.01 левый, больной очки носит.

В 1996 году была сделана операция по поводу глаукомы.

На обоняние, ощущение разных вкусов жалоб нет.

Жалоб на боли суставах и мышцах нет

Cуставы не опухшие, не деформированы, подвижность не нарушена.

Активние и пассивные движения выполняются без затруднений в полном обьеме.

Изменения в весе тела за период болезни не наблюдалось

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ ANAMNESIS VITAE

Больной родился в городе Киеве.

Родился в положеные сроки, в семье был первым ребенком.

Рос и развивался в детстве в физическом и умственном отношении нормально.

Пошел в 1-й класс в 7 лет. Учеба давалась легко.

Школы не окончил – началась война.

На войне получил ожог – 65% поверхности тела.

В 1956 перенес операцию на 2-х стороннюю паховую грыжу.

1996 – перенес операцию на глазах по поводу глаукомы.

Является ликвидатором аварии на ЧАЭС – во время аварии работал на автопердприятии – водителем.

В настоящее время не работает – пенсионер.

Питание регулярное, количество и качество пищи соответствует потребностям.

Диет не придерживается.

До заболевания курил 48 лет, на данный момент не курит.

Алкоголем, чаем, кофе не злоупотребляет. Занимается фитотерапией.

Наркотические вещества не употребляет.

В детстве болел мало (в основном ОРЗ и грипп).

Венерическими заболеваниями не болел. В 1991 лежал в туберкулезном центре по поводу заболевания «туберкулез лимфатических узлов»

Аллергии на лекарственные вещества, пищевые продукты, и т.д. нет

Больной женат, имеет детей – дочь и сын, а также двух внуков.

Здоровье членов семьи нормальное.

Мать и отец умерли, мат в 1974 году от инфаркта миокарда, отец в 1978 году от ревматического порока сердца.

Такие заболевания как — туберкулез, вен. заболевания, новообразования, психические заболевания и прочие, в семье больной отрицает.

ОЦЕНКА АНАМНЕСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ

На основании основных жалоб:

n  острое начало заболевания.

n  Боли постоянные очень сильные, сжимающие не купирующиеся нитроглицерином

n  боли в области грудной клетки начинающиеся в загрудинном пространстве и иррадирующие в левую руку

n  Общая слабость, головокружение, головные боли, у больного появилось «чувство смерти»

А также на основании данных собраных по анамнезу жизни, боли такого характера локализации и силы появились впервые,можна предположить, что данное заболевание носит острый характер.

В данном случае с наибольшей долей вероятности поражена система органов дыхания и возможно сердечно-сосудистая система.

Данное заболевание имеет тенденцию к прогрессированию, об этом говорит постепенное нарастание интенсивности боли, боль более не купируется нитроглицерином, слабость нарастает.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Общий осмотр (INSPECTIO) и осмотр отдельных частей туловища

Общее состояние больного средней тяжести. Состояние сознания: полное

Соответствует своему возрасту.

Голос звучный с небольшой хрипотой.

Положение больного в постели активное (больной самостоятельно передвигается по территории больницы). Походка медленная. Осанка прямая. Кожа и особенно слизистая губ, циатонична. На ощупь кожа имеет несколько пониженные температуру и влажность, эластичность кожи нормальная. Патологического шелушения кожи, сыпи, эритем, узелков, сосудистых звездочек, подкожных кровоизлияний не обнаружено. На животе, нижних конечностях и спине послеожоговый шрам. На нижних конечностях варикозного расширения вен нет. Подкожно-жировой слой: толщина жировой складки в подреберной области –3 см. Степень питания удовлетворительная.

Надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы не увеличены, не спаянные с кожей.

При пальпации мягкие и безболезненные.

“Пакетов” лимфатических узлов не обнаружено.

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный.

При движениях и ощупывании болезненности нет.

Судорог не было.

Позвоночник не искривлен, не ограниченной подвижности.

Конечности пропорциональных размеров, без искривлений.

Определяется отечность обеих голеней. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаруживается.

Суставы нормальной конфигурации без деформаций и отечностей.

Наличия признаков воспаления суставов не обнаружено. Подвижность суставов активная.

Голова обычной формы

Ногти с повышенной ломкостью.

Голова обычной формы, пропорциональная по отношению к другим частям туловища, с правильным соотношением между мозговой и лицевой частями.

Лицо симметричное, носогубные складки нормально выражены.

Выражение обычное. Лицо имеет несколько бледный цвет с цианотическим оттенком в области носогубного треугольника, кончика носа, ушных раковин: кожа дрябловата, морщинистая.

Читать еще:  Простатилен описание препарата

Глазная щель нормально сужена, зрачки одинаковой величины, округлой формы, умеренно сужены; выражение утомленное, склеры молочного цвета, изменений со стороны роговой оболочки не выявлено, конъюнктива розового цвета с выраженной гиперемией в области внутренней части правого нижнего века.

Реакция на свет и аккомодацию живая.

Глазные симптомы — Штельвага, Мебиуса, Грефе — ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ.

Нос имеет обычную величину, форму, окраску.

Дыхание носом свободное.

На крыльях носа видны герпетические высыпания.

Уши имеют цианотический цвет, без узелков.

Волосы каштанового цвета с нормальным блеском.

Признаков поседения, облысения, повышенной ломкости волос нет.

Растительность по мужскому типу.

Слизистая губ имеет синюшную окраску. Губы сухие обветрившиеся.

Слизистая десны немного отечна гиперемирована с признаками кровоточивости.

Язык имеет обычную величину, светло розового цвета, влажный, обложен белым налетом.

Слизистая покрывающая небо и слизистая щек нормального светлорозового цвета без выраженной патологии.

Шея средней длинны (не короткая и не длинная). Сосуды шеи без видимых патологических нарушений, пульсация аорты в норме.

Щитовидная железа без признаков зоба.

Рост 175см. Вес 79кг

Конституционный тип по Черноруцкому – нормостенический.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки нормостеническая

Ширина межреберных промежутков — 3,5 см

Величина эпигастрального угла — 90*

Расположение лопаток — плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне

Обе половины грудной клетки симметричны

Западение над- и подключичных пространств, их выпячиваний нет

Расширения вен на грудной клетке нет

Внешне форма грудной клетки без изменений, нет деформаций, нормальные межреберные промежутки, не наблюдается ассиметрия. Положение ключиц и лопаток нормальное. Надключичные ямки втянуты с обеих сторон. Во время дыхания грудной, частота близка к норме 24 вдоха в минуту. Отдышка практически не отмечается.

Пальпация грудной клетки

Пальпация грудной клетки безболезненная

При пальпации межреберных промежутков создается ощущение их эластичности

Голосовое дрожание усиленное над левым легким.

Над легкими не определяется изменение перкуторного звука. Сравнительная перкуссия не дала, какой-либо разницы между легкими и его долями: Определение:

n  высоты стояния верхушек спереди (верхушки выступают над ключицами на 3,5 – 4 см)

n  cзади – по отношению к остистому отростку 7 шейного позвонка (на уровне)

Как составляется история болезни

  • Главная
  • Сведения об образовательной организации
  • Структура
  • Институт медицины, экологии и физической культуры
  • Медицинский факультет им. Т.З. Биктимирова
  • Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской реабилитации (базовая клиническая)
  • Информация для студентов
  • Схема написания истории болезни

Фамилия, имя и отчество больного.

Дата и время поступления в клинику.

Диагноз: а) при поступлении.

б) клинический диагноз.

Жалобы больного при поступлении в клинику

Подробно излагаются основные жалобы больного, а также не отмечен-

ные больным, но выявленные при его исследовании. Каждую жалобу больно-

го необходимо уточнить.

Развитие настоящего заболевания

Указывается время появления первых симптомов заболевания, характер их

развития (внезапный, постепенный, рецидивирующий), последовательность;

ведущие признаки (боли, параличи, судороги, припадки и др.) связь за-

болевания с различными факторами, ему предшедствующими: инфекциями,

интоксикациями, физическими и токсическими травмами, охлаждением и

др.; данные врачебных заключений, ранее полученных лабораторных иссле-

дований, проводившееся лечение и его эффективность.

Раннее развитие. Менструальный цикл. Беременности, выкидыши,

аборты, роды. Имеются ли нервные и психические заболевания у родствен-

Перенесенные заболевания. Хронические интоксикации (никотин, ал-

коголь). Хирургические операции. Травмы.

Трудовая деятельность. Характер работы, режим труда.

Жилищно-бытовые условия. Питание.

При необходимости расспрос больного дополняют сведениями, полу-

ченными от родственников, из медицинских документов.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести,

тяжелое, крайне тяжелое). Положение больного: активное (свободное или

Подкожный жировой слой.

Кости и суставы.

Органы дыхания. Патологические ритмы дыхания: типа Чейна-Стокса,

Биота, Куссмауля. Перкуссия и аускультация легких.

Сердечно-сосудистая система. Артериальное давление (на правой и

левой плечевых артериях). Пульсация лучевой , бедренной артерии и ар-

терий стопы. Пульсация внутренних сонных и височных артерий. Осмотр и

пальпация вен конечностей. Перкуссия и аускультация сердца.

Органы пищеварения. Печень и желчный пузырь. Селезенка.

Эндокринная система (щитовидная железа, надпочечники).

Сознание: ясное, сонливое, сопорозное, коматозное, возбуждение.

Общемозговые явления. Головная боль (локализация, характер, дли-

тельность). Головокружение. Тошнота. Рвота. Зависимость от положения

больного (синдром Брунса).

Менингиальные симптомы. Ригидность затылочных мышц, симптомы Кер-

нига, Брудзинского (верхний и нижний), напряжение брюшных мышц. Менин-

геальная поза. Общая гиперестезия, реакция на свет. Феномен Куимо-

Психическое состояние. Ориентировка во времени, месте. Контакт с

окружающими, отношение к своему заболеванию. Память. Внимание. Бред.

Высшие корковые функции. Исследование речи. Моторная афазия. Сен-

сорная афазия. Амнестическая афазия. Исследование письма, чтения, сче-

та. Исследование праксиса, гнозиса.

I пара. Обонятельный анализатор. Аносмия. Гипосмия.

II пара. Зрительный анализатор. Острота зрения. Поле зрения. Ге-

мианопсия (гомонимная, биназальная, битемпоральная). Цветоощущение.

Глазное дно. Отек, неврит, застойность сосков. Атрофия зрительного

нерва (первично-серая, белая после застоя, после неврита).

III, IV, VI пары. Зрачки: диаметр, равномерность. Ширина и равно-

мерность глазных щелей. Объем движений глазных яблок. Косоглазие: схо-

дящееся. Двоение. Птоз. Паралич взора. Плавающие движения глазных яб-

лок. Офтальмоплегия. Экзофтальм, энофтальм.

V пара. Жевательные мышцы (напряжение и трофика). Движение нижней

челюсти при открывании рта (нет ли уклонения в сторону). Болезненность

точек выхода тройничного нерва. Чувствительность кожи лица по перифе-

рическому и сегментарному типу (зоны Зельдера). Конъюнктивальный и

VII пара. Равномерность лобных и носогубных складок, глазных ще-

лей в покое. Асимметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей,

зажмуривании глаз, оскаливании зубов, свисте, надувании щек (симптом

«паруса»). Лагофтальм. Гиперакузия. Сухость глаз. Отсутствие слезоот-

деления. Отсутствие слюноотделения. Вкус на передних 2-х третях языка.

VIII пара. Слуховой анализатор и вестибулярные функции. Субъек-

тивные жалобы: снижение слуха, звон, шум в ухе, головокружение. Остро-

та слуха: шепотная речь, исследование камертоном. Пробы Ринне, Вебера.

IX-X пары. Положение мягкого нёба в покое и подвижность его при

произношении звука «а». Глотание. Дисфагия. Фонация. Артикуляция речи

(бульбарная речь). Паралич голосовых связок. Вкусовой анализатор. Ощу-

щение соленого, кислого, сладкого (задней 1/3 языка). Рефлекс мягкого

неба, глоточный рефлекс.

XI пара.Поднимание плеч и поворот головы. Напряжение и трофика

грудино-ключично-сосковой и трапецевидной мышщ. Кривошея.

XII пара. Положение языка во рту и при высовывании (уклонение в

сторону). Атрофия мышщ языка. Фибриллярные подергивания. Артикуляция

при спонтанной речи, скороговорках.

Двигательные функции конечностей и туловища.

Посредством осмотра, пальпации, измерения объема мышщ определяют-

ся атрофии, псевдогипертрофии. Фибриллярные подергивания. Механическая

возбудимость мышц симптомы Хвостека, Труссо. Объем активных и пассив-

ных движений, мышечная сила по суставам. Проба Барре. Определение мы-

шечного тонуса сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц,

пронаторов и супинаторов. Симптом ротирования кнаружи стопы. Гипотония

мышц. Спастическая гипертония. Симптом зубчатого колеса. Каталепсия.

Контрактуры. Горметония. Походка. Акинезия. Скованность. Брадикинезия.

Амиостатический синдром (гипокинезия в сочетании с регидностью).

Гиперкинезы (хореотический, атетоидный, хореоатетоз, миоклония,

гемибализм, торзионный спазм, тики), их характер (постоянный или па-

Припадки и судорожные подергивания.

Координация движений. Ходьба с открытыми и закрытыми глазами.

Атаксия. Симптом Ромберга. Пальценосовая, пяточно-коленная пробы. Ин-

тенционный тремор. Адиадохокинез. Гиперметрия. Проба Шильдера. Аста-

зия. Абазия. Асинергия Бабинского. Проба Стюарта-Холмса.Речь (сканди-

Сухожильные: с двуглавой (С5-С6), трехглавой мышц (С7-С8), колен-

ные (L3-L4), ахилловы (S1-S2).

Надкостничные: пястно-лучевой (С5-С8). Кожные: брюшные (верхний Д7-Д8,

средний Д9-Д10 и нижний Д11-Д12), кремастерный L1-L2, подошвенный

L5-S1. Рефлексы со слизистых оболочек: корнеальный, коньюнктивальный,

нёбный, глоточный, анальный. Зрачковые рефлексы на свет, конвергенцию,

аккомодацию. Симптом Аргайлла-Робертсона.

Патологические рефлексы: пирамидные — Бабинского, Оппенгейма,

Гордона, Шефера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского. Патологические реф-

лексы на верхних конечностях (Россолимо, Бехтерева, Жуковского).Защит-

ные рефлексы. Синкинезии. Постуральные рефлексы. Симптом Гордона.

Псевдобульбарные рефлексы (ладонно-подбородочный, губной, хоботковый,

сосательный, подбородочный). Насильственный плач или смех. Хвататель-

ные рефлексы (симптом Янишевского).

Субъективные жалобы: парестезии, боли, их характер и локализация.

Исследование поверхностной чувствительности, мышечно-суставной, вибра-

ционной. Сложная чувствительность (определение направления движения

складки кожи, узнавание написанных на кожи знаков, стереогноз). Боли в

лице. Болезненность при движении в точках выхода ветвей тройничного

нерва. Чувствительность кожи лица (по сегментарному, периферическому

типам). Чувствительность слизистых оболочек полости рта, языка и глаз.

Болевые точки затылочного нерва, плечевого сплетения (точки Эрба), па-

равертебральные, по ходу межреберных нервов, при давлении на остистые

отростки, точки по ходу седалищного нерва (Валле), бедренного нерва.

Болезненность нервных стволов. Симптом Ласега, Нери, Вассермана, Мац-

кевича. Анталгический сколиоз и противоболевые установки конечностей.

Методика заключается в последовательном исследовании чувствитель-

ности на одной стороне туловища, затем на другой. После этого прово-

дится сравнение симметричных участков и циркулярно уточняется корешко-

Вегетативная нервная система.

Симптом Горнера. Цвет кожи, потоотделение. Пиломоторный рефлекс.

Дермографизм. Трофические расстройства кожи. Оволосение. Симптом Ашне-

Читать еще:  Как выполнить массаж простаты самому себе

ра. Орто- и клиностатические пробы. Болезненность солнечного сплетения

и шейных симпатических узлов. Симпаталгии.

Рентгенологические, электрофизилогические и другие специальные

Диагноз и его обоснование

Подробно на основании жалоб, анамнеза, клинической картины, лабо-

раторных и других специальных методов исследования обосновывается ди-

агноз основного заболевания.

Этиология и патогенез.

Коротко приводятся современные представления об этиологии и пато-

генезе заболевания курируемого больного.

Общее состояние больного, состояние его внутренних органов. Изме-

нение неврологического статуса. Назначения.

Дается подробное описание всего лечебного комплекса, применяемого

у курируемого больного, с обоснованием каждого назначения. Указываются

и другие, рекомендуемые в литературе, методы лечения.

Устанавливается прогноз в отношении жизни, восстановления утра-

Как составляется история болезни

1. Паспортная часть
1.ФИО больного
2.Возраст, дата рождения
3.Место жительства
4.Место работы, должность
5.Дата поступления
6.Кем был направлен
7.Диагноз, с которым больной был направлен в стационар
8. Клинический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания)
2. Жалобы больного (с нового листа)
Перечисляются все жалобы на момент курации, указываются жалобы на момент поступления. Обратите внимание на общее самочувствие больного (слабость, головная боль, головокружение, нарушение аппетита, сна и т.д.). При этом, обязательно следует проводить дополнительный опрос, активно выясняя данные об изменении самочувствия, и с чем больной их связывает.
Пример: На момент курации больной жалуется на ноющие боли в эпигастральной области постоянного характера, отдающие в спину, тяжесть в желудке после приема пищи, отсутствие аппетита, похудание на 5 кг за последние 6-х месяцев
3. Анамнез заболевания

Анамнез заболевания собирается в хронологическом порядке, для максимального отображения динамики развития клинической симптоматики. Узнайте, какое лечение больной получал до курации, потому что многие терапевтические средства изменяют клинику заболевания.
Пример: Считает себя больным с 2000 года, когда впервые появились спазмирущего характера , голодные боли в эпигастрии. Со слов больного: “давило к низу”. Обычно боли появлялись ближе к вечеру или утром. Боль исчезала после приема стакана воды.
12.3.2001 г. появились постоянные, интенсивные, тупые, сжимающие боли в верхнем отделе живота, принимающие опоясывающий характер, с иррадиацией в спину. Тошнота, рвота не приносящая облегчения. 16.3.2001 г. обратился в городскую клиническую больницу №3, откуда был направлен в МКБСМП №2 на консультацию к хирургу.

4. Анамнез жизни
Биографические данные: место рождения, какие роды, как рос и развивался. учеба, специальность, замужество, беременность, роды и т.д.
Трудовой анамнез: начало трудовой деятельности, профессия, её перемены, условия труда, производственные травмы, участие в войне. Жилищно-бытовые условия в различные периоды жизни больного, состав семьи.
Питание: режим, регулярность, разнообразие, калорийность и т.д.
Перенесенные заболевания, травмы, операции, ранения, венерические заболевания, с описанием тяжести и продолжительности болезни, осложнения. Лечение, всевозможные вмешательства, контакт с больными.
Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными.
Вредные привычки.
Семейный анамнез и наследственность (родители, братья, сестры, дети – их состояние здоровье , причины смерти).
Аллергический анамнез: наличие аллергических реакций у больного, его родственников и детей.
5. Объективный статус
Сначала описывается общее состояние больного на момент курации, (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Далее
Сознание больного, положение, походку.
Физикальные данные: конституционный тип (нормостенический, астенический, гиперстенический), рост, вес.
Кожа и видимые слизистые, наличие сыпи (эритема, розеола, папула, пустула, везикула, волдырь, петехии, струп, кровоподтеки, эрозии, трещины, язвы, расчесы); рубцы, сосудистые звездочки, влажность кожи; тургор кожи; тип оволосения) .
Развитие подкожно-жировой клетчатки (развита слабо, умеренно, чрезмерно),
указываем места наибольшего отложения жира; наличие пастозности, характеристика отеков по локализации и распространенности. Определяем величину, консистенцию, болезненность, подвижность, лимфатических узлов (подчелюстных, шейных, над- и подключичных, локтевых, подмышечных, паховых). Определяем степень развития мышц (нормальная, избыточная, слабая, атрофия мышц — общая или местная, гипертрофия мышц — общая или местная), тонус мышц (повышенный, пониженный, нормальный). Болезненность при пальпации и движении; дрожание или тремор отдельных мышц; парезы, параличи конечностей. Исследуют кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей с целью выявления деформации, периостита, искривления, акромегалии, изменение концевых фаланг пальцев кистей и стоп, барабанные пальцы, болезненность при пальпации. Конфигурацию суставов (нормальная, припухлость, деформация). Специальный осмотр.
Голова: форма, величина, пропорциональность строения мозговой и лицевой частей черепа.
Волосы: тип оволосения головы и лица; мужской или женский; выпадение и поседение волос.
Глаза: ширина глазной щели, состояние конъюнктивы; зрачки, их форма, величина, равномерность, реакция на свет, блеск глаз, слезотечение, конвергенция.
Губы: окраска, сухость, сглаженность каймы губ (“лакированные губы”), трещины в углах рта.
Шея: форма, симметричность.
Щитовидная железа: величина, консистенция, поверхность.
6. Опрос по системам и органам
Система органов дыхания.
Осмотр: нос, гортань, грудная клетка, дыхание.
Пальпация.
Перкуссия легких: сравнительна перкуссия, топографическая перкуссия.
Аускультация.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр: области шеи, сердца. Верхушечный толчок, сердечный выброс.
Пальпация.
Перкуссия.
Аускультация.
Исследование сосудов.
Осмотр и пальпация
Система органов пищеварения.
Осмотр: полость рта, живот.
Пальпация (поверхностная ориентировочная пальпация живота, глубокая методическая скользящая пальпация живота).
Перкуссия живота.
Аускультация живота.
Исследование печени.
Осмотр: (определяют наличие ограниченного или диффузного выбухания, пульсации в области правого подреберья.)
Перкуссия.
Пальпация.
Размер печени.Исследование желчного пузыря.
Осмотр (В фазе вдоха определяют наличие или отсутствие выпячивания, фиксации в области проекции желчного пузыря на правое подреберье)
Пальпация.
Исследование селезенки.
Осмотр. (Определяется наличие или отсутствие выбухания в левом подреберье при дыхании).
Перкуссия.
Пальпация.
Размер селезенки.
Аускультация. Органы мочеотделения.
Осмотр. (Определяют наличие припухлости поясничной области, покраснения и отечности кожи).
Пальпация.
Перкуссия.
Аускультация.
7. Предварительный диагноз и его обоснование
Предварительный диагноз ставится на основании жалоб, данных анамнеза заболевания, анамнеза жизни и результатов физикального обследования.
Необходимо использовать лишь типичные для этого заболевания проявления и признаки, обобщая их. При этом недопустимо повторное, последовательное изложение анамнеза и других данных.
Следует на первое место поставить наиболее вероятное заболевание у данного больного и указать другие сходные заболевания, для исключения которых необходимы дополнительные исследования. Пример: На основании жалоб больного (указать какие), данных анамнеза болезни, и результатов физикального обследования (указать какие) можно думать о.
8. Лабораторные данные
В историю болезни записываются результаты всех лабораторных , инструментальных и рентгеновских исследований. Нужно также указать отклонения от нормы.
9. Дифференциальный диагноз
Нужно перечислить общие симптомы, которые могут быть при заболевании, с которым проводится дифференциация. Затем отмечаются различия в клинической симптоматике с использованием анамнестических данных, физикального обследования, результатов лабораторного исследования.
10. Обоснование окончательного диагноза
На основании жалоб больного (указать какие), данных анамнеза болезни, и результатов физикального обследования (указать какие), данных лабораторно-инструментального исследования (указать какие) можно думать о.
10. Окончательный диагноз
Указывается форма, тяжесть заболевания, а также осложнения и сопутствующие заболевания.
11. Этиология основного заболевания

12. Патогенез

13. Патологическая анатомия (микро и макро)

14. Лечение
Лечение.
1. Режим;
2. Диета;
4. Медикаментозное лечение:
4.1. Этиотропное;
4.2. Патогенетическое ;
4.3. Симптоматическое;
4.4. Общеукрепляющее .
5. Физиотерапия;
6. Лечебная физкультура и массаж;
7. Санаторно-курортное лечение;
8. Оперативное лечение;
9. Диспансерное наблюдение и противорецидивная терапия.

При описании лечения описываются, разовые и суточные дозы, продолжительность курса лечения, побочные действия препарата, противопоказания к их применению, выписываются рецепты.
Далее описывают методику физиотерапевтического лечения при данном заболевании, механизм действия физиотерапевтических процедур, методику применения, показания и противопоказания к их назначению.
15. Профилактика

Ивановская государственная медицинская академия

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии

для самостоятельной работы студентов по теме: » КУРАЦИЯ И НАПИСАНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ «.

ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава РФ

Кафедра общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Зав.кафедрой доцент С.В.Корулин

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(фамилия, имя, отчество, возраст больного)

Клинический диагноз:

Осложнения:

Сопутствующий диагноз:

Операция (название, дата, обезболивание):

Осложнения операции:

Куратор:

студент. курса. группы

. факультета

(фамилия, имя, отчество студента)

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Пол . Возраст. Национальность .

Профессия . Место работы.

Дата поступления в клинику .

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

Основные жалобы. Излагаются жалобы больного на момент курации, обусловленные основным заболеванием. Описывается характеристика болей, других проявлений болезни; их выраженность, связь с приемами пищи, физической нагрузкой, длительной ходьбой, неудобным положением в постели, движением, глубоким дыханием, кашлем, стулом, мочеиспусканием, действием холода, тепла и т.д.

Сопутствующие жалобы. Описываются все другие жалобы, которые может предъявить больной, но не относящиеся к основному заболеванию. Например, нарушение сна, головные боли, сердцебиение, потливость и т.п. Их следует описать в соответствующих разделах истории болезни (система органов дыхания, кровообращения, пищеварения и др. )

III.ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Из беседы с больным необходимо выяснить начальные проявления заболевания, подробно изложить последовательность его развития, т.е. динамику клиники. При остром начале заболевания указать точное время его возникновения. При выявлении характера болей установить время их появления, стойкость, интенсивность (постоян-

Читать еще:  Свечи с папаверином при простатите

ные, схваткообразные, опоясывающие, постепенно нарастающие, повторяемость, периодичность, иррадиация, связь с травмой, приемом пищи, стулом, рвотой, мочеиспусканием, головокружением и т.д.). Указать где, когда, чем и долго ли продолжал лечение? Выявить время первого обращения за медицинской помощью и первый диагноз

врача. Проводилось ли самолечение, какими средствами, его результат. При длительном нахождении в стационаре на лечении (до дня курации студентом, указать ход течения болезни вплоть до дня курации.

Описание развития симптомов заболевания производится в хронологическом порядке. Указываются периоды обострения и появления новых признаков болезни.

При наличии данных различных методов исследования, проведенных в других лечебных учреждениях, таких как рентгенологическое исследование, лабораторные анализы, они вносятся в этот раздел истории болезни.

При прохождении санаторно-курортного лечения указывается его время, место и результат (улучшение, ухудшение и др.); при прохождении амбулаторного лечения — вид применяемых лекарств и их эффективность.

IY. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.

В хронологическом порядке приводятся краткие биографические данные: место рождения, каким ребенком по счету родился, как разви-

вался, здоровье родителей. Учеба в школе, техникуме, вузе. Перенесенные заболевания: нервные и психические, острозаразные, туберкулез, сифилис, малярия, желтуха, операции, травмы, участие в войнах.

Краткая характеристика условий жизни и труда. Состояние жилища (санитарные условия), профессиональные вредности, продолжительность рабочего дня, условия отдыха, питание, его регулярность. Соблюдение гигиенического режима.

Для женщин: время появления менструаций, их продолжительность,

регулярность, болезненность; замужество, беременность, роды, аборты,

Признаки аллергии: непереносимость лекарств, пищевых продук-тов, запахов, сывороток и др., переносимость антибиотиков.

Гематологический анамнез: знает ли больной свою группу крови, проводилось ли ранее гемотрансфузии, как они переносились. Для жен-

щин дополнительно выявить: были ли выкидыши, мертворождения, рождение детей с гемолитической желтухой.

Наследственность: наличие у родителей и близких родственников заболеваний гемофилией, болезней обмена веществ, злокачественных опухолей, психических заболеваний.

Вредные привычки: курение, алкоголизм, наркомания, злоупотребление чаем, кофе.

Y. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое,

Положение: активное, пассивное, вынужденное.

Выражение лица: осмысленное, безразличное, выражение страдания, боли.

Поведение: обычное, возбужденное, заторможенное.

Питание: ожирение, повышенное, нормальное, сниженное. Телосложение: гиперстеник, нормостеник, астеник.

Рост, вес, температура тела.

Окраска кожи, влажность кожи, тургор тканей. Цвет кожных покровов, окраска розовой каймы губ и видимых слизистых оболочек ротовой полости.

Периферические лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, их величина, консистенция, болезненность.

Мышцы: развитие мышечной системы хорошее, умеренное, слабое; тонус снижен, нормальный, повышенный; при пальпации болезненность, безболезненные.

Суставы: конфигурация, припухлость, объем движений, контрактуры.

Наличие послеоперационных рубцов и их характеристика: гипертрофированы, тонкие линейные, неправильной формы, спаяны или нет с подлежащими тканями, звездчатые, втянутые, изъязвленные, пигментированные и т.д., их локализация.

Щитовидная железа: увеличена, нормальных размеров, наличие уз-

лов в доле и перешейке, смещение при глотании, спаянность с кожей

передней поверхности шеи, болезненность при ощупывании, консистенция, поверхность.

а) Система органов дыхания.

Жалобы (отмечаются если есть, по указанной схеме). Дыхание через нос и рот свободное, затрудненное, его глубина, ритмичность. астота дыханий в одну минуту. Форма грудной клетки, участие ее в акте дыхания. Тип дыхания. Подвижность нижнего легочного края. Проба Штанге (с задержкой дыхания на вдохе), проба Генче (на вдохе). Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание. Перкуссия сравнительная и топографическая: верхние границы, поля Кренига, нижние границы по стандартным линиям. Перкуторный звук легочный, с коробочным оттенком, тупой.

Аускультация: тип дыхательных шумов, наличие хрипов ( су-

хих, влажных), шум трения плевры, крепитация.

б) Система органов кровообращения.

Жалобы (при их наличии): сердцебиения, перебои, боли и другие неприятные ощущения в области сердца, отеки.

Осмотр: пульсация и набухание шейных вен. Пуль на лучевых арте-

риях :частота, ритмичность, наполнение, напряжение, эластичность артериальной стенки. Артериальное давление. Наличие варикозного расширения вен конечностей.

Пальпация: сердечный толчок, его локализация, площадь, высота, резистентность, «кошачье мурлыканье».

Аускультация: громкость тонов сердца (ясные, приглушенные, глухие). Сердечные шумы (чистота тонов сердца и перикардические).

Ритм (нарушение ритма – маятникообразный, ритм галопа, экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, брадикардия, тахикардия и др ).

Перкуссия: границы сердца — определение относительной и абсолютной тупости сердца. Поперечник сосудистой тупости во 2-м межреберье.

в) Система органов пищеварения.

При наличии жалоб указать на них (потеря и извращение аппетита, слюнотечение, отвращение к мясной пище, чувство быстрого насыщения, полноты в желудке, отрыжка, изжога, рвота, вздутие живота, затрудненное отхождение газов, боли в животе и др.).

Осмотр ротовой полости: язык (влажный, налеты, трещины, атрофия сосочков, лаковый и др.); зубы (кариес, протезирование), десны, миндалины; глотание (свободное, дисфагия).

Осмотр живота: форма, ассиметрия, участие в акте дыхания, выраженность подкожно-жировой клетчатки, наличие послеоперационных рубцов, их локализация, размеры, пальпация.

Перкуссия живота: наличие свободного газа и жидкости в брюшной полости.

Пальпация живота: напряжение брюшной стенки (мышечная защита), определение болезненности, опухолевидных образова-ний. Пальпация желудка, печени, селезенки, слепой и сигмовидной кишок.

Аускультация живота: определяется характер перистальтических шумов (слабые, вялые, обычные, усиленные, отсутствуют).

Размеры печени определяются по Курлову по стандартным линиям.

Характер стула: ежедневный, запоры, поносы, чувство неполного опорожнения кишечника, боли, примеси крови, гноя; прием слабительных; смена запоров поносами и др.

г) Мочевыделительная система

Жалобы. Характер мочеиспускания (свободное, затрудненное, бо-

лезненное, учащенное). Частота мочеиспускания днем и ночью. Примерный суточный диурез. Боли в поясничной области.

Осмотр поясничной области, пальпация почек, проверка симптома Пастернацкого.

д) Нервная система и органы чувств

Жалобы больного. Сознание (ясное, заторможенное, коматозное), память (хорошая, ослабленная), сон (прерывистый, тревожный, бессонница), настроение (ровное, тревожное, спокойное).

Обоняние, осязание, слух, зрачковые рефлексы, дермографизм.

е) Эндокринная система

Потоотделение, дрожание конечностей, состояние волосяного покрова, пигментация кожи, соответствие общего развития возрасту, рост и величина отдельных частей тела, количество потребляемой жидкости.

Симптомы Грефе, Мебиуса. Пальпация щитовидной железы.

YI. МЕСТНЫЙ СТАТУС.

1. Локализация патологического процесса.

2. Величина и форма дефекта, припухлости, новообразования и его отношение к окружающим тканям (подвижность, неподвижность, ограничение подвижности, спаяние, втяжение кожи).

3. Консистенция образования: мягкая, эластичная, плотная, напряженная.

4. Состояние регионарных лимфатических узлов (форма, величина, конcистенция, подвижность, болезненность, изменение кожи и др.).

5. При наличии раны, язвы дается их описание:

а) края дефекта тканей ровные, неровные, подрытые, бледные, красные, цианотичные, мягкие, плотные, омозолелые;

б) дно: углубленное или приподнятое, покрыто некротическими тканями, грануляциями, фибрином.

в) отделяемое серозное, кровянистое, гнойное, его количество.

г) характер грануляций: красные, бледные, имеют вид цветной капусты, возвышаются над окружающими тканями, легко кровоточат, выстилают дно и края дефекта).

6. Состояние кожных покровов: бледность, цианоз, пигментация, истончение, шелушение, мокнутие, местная кожная температура, состояние волосяного покрова конечности. Ногтевые пластинки обычные, гипертрофированные, деформированные, крошащиеся и др.

7. Состояние магистральных артериальных и венозных стволов: наличие ,отсутствие или ослабление пульсации на бедренной, подколенной и артериях стопы (дорзальной и задней берцовой); варикозное расширение вен (тип строения),уплотнения по ходу расширенных вен, их консистенция, болезненность, окраска кожи. Определяются характерные симптомы, проводятся функциональные пробы. Отечность конечности (измерить размеры окружности больной и здоровой конечности на симметричных участках).

8. При наличии свищей указать их локализацию, размеры, стенки, отделяемое, данные рентгенологического исследования.

YII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ

Анализ крови, анализ мочи, данные ЭКГ, результаты рентгенологического исследования, результаты инструментальных и эндоскопических, бактериологических и функциональных методов исследования (из истории болезни больного).

Вначале формируется диагноз основного заболевания, а затем осложнения его и сопутствующие заболевания.

IX. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ (за один день).

Состоит из трех частей:

1. Объективные данные в день осмотра больного, температура, пульс, артериальное давление, частота дыхания.

2. а) отражение динамики состояния больного по органам и системам,

б) отражение динамики местного статуса при визуальном осмотре, при перевязке,

г) тактика хирурга на конкретный день.

3. Конкретное лечение: назначенные анализы, стол, режим, лекарственные средства, манипуляции.

Включает в себя:

1. Предоперационную подготовку конкретного больного.

2. Предоперационный эпикриз.

3. Протокол операции (из истории болезни больного).

4. Ведение в послеоперационном периоде. Назначаемые медикаменты пишутся по латыни с указанием дозы, концентрации, пути введения. Поясняется цель назначения (механизм действия).

Дается описание всех видов проводимого лечения.

Указывается прогноз по отношению к жизни, восстановлению здоровья, трудоспособности. Рекомендации по режиму труда и быта.

Краткая характеристика течения болезни, данные обследований, установленный диагноз. Характер и результаты проводимого лечения, вид оперативного пособия, течение послеоперационного периода.

Дать рекомендации амбулаторному хирургу по дальнейшему ведению и лечению больного, дата явки на прием. Экспертиза временной нетрудоспособности.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector