0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Другие препараты антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий | профилактика тромботических осложнений

Все пациенты с пароксизмальной и постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП) требуют проведения длительной антикоагулянтной терапии, за исключением тех случаев, когда риск от ее проведения превышает пользу от нее.

Ишемический инсульт у пациентов с ФП чаще бывает фатальным, рецидивирующим и приводит к большей инвалидизации. Только эффективная и безопасная антитромботическая терапия может снизить риск смерти, ассоциированной с ФП.

Повышенный риск тромботических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий имеет различные патофизиологические механизмы.

По сути, все эти механизмы соответствуют основным постулатам, выдвинутым Робертом Вирховым, который в 1845 году описал классическую «триаду», лежащую в основе процесса тромбообразования: гиперкоагуляция, повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока. Несмотря на длительный временной интервал, учение Вирхова практически легло в основу современных представлений о проблеме тромбозов и эмболий.

В большинстве случаев причиной тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий является образование тромбов в левом предсердии и в его ушке. Это обусловлено анатомическими особенностями строения: неровная внутренняя поверхность за счет большого развития гребенчатых мышц и мышечных трабекул, а также конусовидная форма ушка левого предсердия. ФП приводит к расширению полости левого предсердия, нарушению систолической функции, пассивному опорожнению ушка левого предсердия и замедлению кровотока в нем.

По данным статистики крупного многопрофильного московского стационара смертность от ишемического инсульта по-прежнему остается высокой и составляет 18% и 13% соответственно, в 2010 и в 2011 гг. При этом около 42% из пациентов, умерших от инсульта, как первичного, так и повторного, имели ФП.

В меньшей степени ФП ассоциирована с фатальными внутримозговыми кровоизлияниями (28%). В 15% случаев пациенты с ФП, умершие от инсульта, в качестве смертельного осложнения имели тромбоэмболию легочной артерии, что доказывает системный характер тромбозов при этом виде нарушения ритма.

Исходы инсульта в другом стационаре, использующем ТЛТ: полное восстановление зарегистрировано у 27% и 42% пациентов, соответственно, с ТЛТ и без нее. В остальных случаях исходом явились умеренные и тяжелые функциональные расстройства, а также летальный исход.

Однако, следует заметить, что 80% пациентов с ишемическим инсультом обращаются в стационар более чем через 3 часа от начала заболевания, что исключает проведение ТЛТ. Более того, большинство пациентов с инсультом имеют коморбидную патологию, при которой исходы эффективность ТЛТ невысока.

Все это диктует необходимость совершенствования способов профилактики инсульта у больных с ФП.

Для этой цели созданы рекомендации Европейского общества кардиологов 2010 года и адаптированные для России совместные рекомендации ВНОК и ВНОА. В основе этих рекомендаций положено две основные стратегии: «контроль над ритмом» и «контроль над ЧСС».

Имеются данные, что стратегия «контроль над ритмом» приводит к более частым госпитализациям в связи с развитием сердечно-сосудистых осложнений, более тяжелым побочным эффектам лекарственных средств, однако, имеет сопоставимую частоту развития тромботических осложнений в сравнении с «контролем над ЧСС».

Таким образом, в большинстве случаев предпочтительным является контроль над ЧСС. Но, так или иначе обе стратегии ведения пациентов требуют проведения эффективной и безопасной антикоагулянтной терапии.

Вместе с тем, согласно социологическому опросу, проведенному среди кардиологов и терапевтов поликлиник только 40% из них знакомы с упомянутыми рекомендациями, в том числе 57% из них считают главным восстановление ритма и 12% — контроль ЧСС. Только 31 % опрошенных указали наиболее важным в тактике ведения пациентов с ФП проведение антикоагулянтной терапии.

Шкалы по подсчету риска при ФП

Выявление факторов риска развития инсульта у больных с фибрилляцией предсердий привело к разработке различных шкал по подсчету риска и подбору необходимой антикоагулянтной терапии.

Наиболее комплексной и удобной в применении является модифицированная шкала CHA2DS2-VASC. Подсчитав полученные баллы по наличию факторов риска, можно легко определиться с рекомендованной в данном случае терапией.

Для решения вопроса о назначении пероральной антикоагулянтной терапии необходимо не только иметь показания согласно факторам риска, но и определить вероятный риск кровотечения. Для этой цели была разработана и принята шкала HAS-BLED.

Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий

115 лет на фармацевтическом рынке существует ацетилсалициловая кислота, вошедшая в список важнейших лекарственных препаратов ВОЗ. Значительно позже был открыт другой антитромбоцитарный препарат — клопидогрел, и его создание отнесено к выдающимся достижениям в клинической ангиологии за последние десятилетия.

Впервые об этом препарате заговорили после публикации результатов исследования CAPRIE в 1996 году, которое показало преимущества клопидогреля перед аспирином по снижению сердечно-сосудистых событий у пациентов с недавно перенесенным инсультом, инфарктом миокарда или заболеваниями периферических артерий.

Показания к применению клопидогреля продолжали расширяться на протяжении последующих лет, включая острый коронарный синдром, а также в комбинации с аспирином у пациентов после коронарного стентирования.

Более 60 лет назад впервые был зарегистрирован для применения у людей первый антагонист витамина К — варфарин.

Варфарин, аспирин и клопидогрел являются наиболее часто используемыми препаратами в качестве антитромботической терапии. Применение варфарина в качестве антитромботического препарата у больных с ФП уменьшает риск ишемического инсульта на 60%.

Несколько крупных исследований продемонстрировали наибольшую эффективность варфарина для профилактики тромботических осложнений по сравнению с аспирином и клопидогрелом, что сделало антагонисты витамина К «золотым стандартом» в профилактике инсульта при фибрилляции предсердий.

В течение многих лет эти препараты, столь давно открытые и, казалось бы, хорошо изученные оставались единственными «на вооружении» клиницистов в качестве антитромботических средств. Материалом для многочисленных исследований были комбинации этих препаратов и дозировки.

Однако, широкое применение антагонистов витамина К также выявило некоторые ограничения его использования. Так, применение варфарина в комбинации с аспирином увеличивает риск кровотечений и требует постоянного контроля уровня международного нормализованного отношения (MHO).

Кроме того, варфарин обладает огромным спектром лекарственных и пищевых взаимодействий. Гепарин, нестероидные противовоспалительные препараты, большинство антиаритмиков (в том числе амиодарон, хинидин, пропафенон, морацизин), антимикробные и противогрибковые средства (хлорамфеникол, метронидазол, цефметазол, цефоперазон, цефазолин, эритромицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, ко-тримоксазол, миконазол, кетоконазол, итраконазол, флуконазол, ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, бензилпенициллин, доксициклин, изониазид, неомицин, тетрациклина и другие), глибенкламид, метотрексат, тамоксифен многие другие препараты повышают антикоагулянтные свойства варфарина, что может увеличивать риск кровотечения при их совместном приеме. При этом большинство психотропных препаратов и некоторые другие могут уменьшать активность варфарина.

Также немаловажным является пищевое взаимодействие. Конечно, имеется в виду ограничение применения пищевых продуктов богатых витамином К (зеленый горошек, огурцы, фасоль, спаржа, соя, зеленый лук, авокадо, папайя, помидоры, печень и другие), которые могут уменьшать активность варфарина и увеличивать колебания МНО.

Читать еще:  Амоксиклав при простатите

Примерно у 2% пациентов ежегодно развиваются массивные кровотечения, ассоциированные с приемом варфарина. Кроме того, медленное начало действия и достаточно большой период полураспада варфарина могут требовать проведения дополнительной антикоагуляции гепарином перед проведением различных вмешательств, что в свою очередь увеличивает риск кровотечения во время экстренных хирургических пособий.

Эти и другие фармакологические аспекты привели к тому, что на практике лишь 15% пациентов, получающих профилактически варфарин, достигают необходимого уровня МНО, 6% пациентов имеют МНО выше рекомендуемой нормы, что предполагает увеличенный риск кровотечения у данной группы пациентов.

Все трудности назначения, приема и контроля варфарина значительно ограничивают его использование у пожилых пациентов. Возможно, именно в связи со всеми трудностями в применении антагонистов витамина К и необходимости лабораторного контроля, 65% пациентов, имеющих показания к приему пероральных антикоагулянтов, не получают варфарин, а 1 из 4 пациентов прекращает прием варфарина в течение 1 года после начала терапии.

По данным уже цитируемого социологического опроса врачей поликлиник, наиболее часто назначаемым антитромботическим препаратом пациентам с ФП является ацетилсалициловая кислота (85%) и только в 15% случаев назначается варфарин.

Кроме того, по данным изучения амбулаторных карт одной из поликлиник города Москвы, среди 323 пациентов с ФП, которым по шкале CHA2DS-VASC были показаны пероральные антикоагулянты, варфарин назначен был только в 7% случаев, 57% пациентов получали аспирин, а 36% антитромботическую терапию вообще не получали.

В связи с вышеизложенным совершенно ожидаемым было появление новой группы препаратов, лишенной недостатков антагонистов витамина К, но обеспечивающих такую же эффективность и безопасность. Целью синтезирования нового антикоагулянта было прямое ингибирование одного из ключевых звеньев каскада коагуляции, которыми являются фактор Ха и тромбин или фактор IIIа.

Так появились новые пероральные антикоагулянты. Наиболее известными среди них являются ингибиторы Ха фактора: Апиксабан и Рибароксабан; а также прямой ингибитор тромбина — Дабигатрана этексилат. Появление этих препаратов дало начало так называемой «новой эры» в антитромботической терапии.

Примером препарата с сопоставимой эффективностью и безопасностью, однако, лишенного всех недостатков варфарина, является дабигатрана этексилат, известный на фармацевтическом рынке как Прадакса® (Boehringer Ingelheim).

Дабигатрана этексилат обладает рядом преимуществ перед варфарином, а именно:

  • Является пролекарством.
  • Является активным, конкурентным, обратимым прямым ингибитором тромбина и оказывает действие в плазме.
  • Предельная концентрация препарата в плазме достигается через 0,5-2 часа (6-9 часов при оперативном вмешательстве).
  • Отсутствует пищевое и лекарственное взаимодействие.
  • Нет необходимости лабораторного мониторинга.
  • Комплаентность.
  • Доза 110 мг рекомендована для приема пожилыми пациентами (старше 80 лет), при высоком риске кровотечения.
  • Относится к классу доказательности IIа согласно Национальным рекомендациям.

Согласно проведенному исследованию RELY, дабигатрана этексилат в дозе 110 мг 2 раза в день продемонстрировал сопоставимую с варфарином эффективность и был более безопасен в отношении развития кровотечений.

Дабигатрана этексилат в дозе 150 мг 2 раза в день был статистически значимо более эффективен по сравнению с варфарином в отношении профилактики тромботических исходов фибрилляции предсердий при сопоставимой частоте развития геморрагических осложнений.

Кроме того, по данным исследования RELY, применение дабигатрана этексилата приводит к развитию меньшего числа угрожающих жизни кровотечений и внутричерепных кровоизлияний по сравнению с варфарином.

Таким образом, решение вопроса о назначении антитромботической терапии при фибрилляции предсердий является комплексной задачей, которая в первую очередь касается амбулаторного звена медицинской помощи и требует учета, как факторов риска тромботических осложнений, так и развития кровотечения.

Другие препараты антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий

Варфарин, антагонист витамина К, хорошо известен в клинической практике, однако обладает существенными недостатками. Чтобы регулировать дозу препарата с целью поддержания международного нормализованного отношения (MHO) на терапевтическом уровне (между 2,0 и 3,0), требуется проводить регулярные анализы крови. У значительной части пациентов поддержание антикоагуляции на терапевтическом уровне не может быть достигнуто.

Многие средства влияют на метаболизм варфарина и могут привести к избыточной антикоагуляции (к таковым относятся антибиотики, противосудорожные препараты, некоторые статины, амиодарон, тамоксифен и алкоголь). Риск кровотечения может усилиться при одновременном приеме аспирина. В связи с этими недостатками препарата врачи зачастую неохотно назначают варфарин, а пациенты в ряде случаев отказываются от его приема.

Перед хирургическим вмешательством может потребоваться прекращение приема варфарина, назначенного с целью профилактики системных тромбоэмболических осложнений на фоне ФП. В таких случаях в качестве временного «моста» принято назначать гепарин, однако применение гепарина нередко создает проблему кровотечений и образования послеоперационных гематом. На самом деле необходимость в таком «гепариновом мосте» возникает редко: прием варфарина можно прекратить за 3 дня до операции и возобновить через 3 дня после нее.

Более современные препараты. Недавно стали доступными ингибиторы тромбина и фактора Ха, которые назначаются в фиксированных дозировках и поэтому не требуют регулярных анализов крови для мониторирования их эффективности. Было показано, что они как минимум так же эффективны, как и варфарин, причем их применение связано с меньшим или по крайней мере схожим риском кровотечений (особенно внутричерепного кровоизлияния), кроме того, они в меньшей степени взаимодействуют с другими препаратами.

Тем не менее, хотя результаты клинических исследований являются многообещающими, опыт использования этих средств в клинической практике пока еще невелик.

Ингибиторы тромбина при фибрилляции предсердий (ФП)

Было показано, что дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в сутки обладает большей эффективностью в предотвращении ишемического инсульта, чем варфарин, а в дозе 110 мг 2 раза в сутки не уступает варфарину по эффективности. В отличие от варфарина, терапевтические уровни препарата наблюдаются уже через 2 ч после приема, а состояние устойчивого равновесия концентрации в плазме крови достигается в течение 2 сут. Дабигатран выводится преимущественно почками и поэтому противопоказан при тяжелом нарушении функции почек или продолжающемся массивном кровотечении.

Дозу препарата следует снизить до 110 мг 2 раза в сутки, если пациент старше 80 лет или если пациент получает верапамил либо когда предполагается высокий риск кровотечения. При умеренной почечной недостаточности препарат рекомендуется назначать в дозе 75 мг 2 раза в сутки.

В Великобритании, согласно последним изменениям в рекомендациях, разрешено использовать новые оральные антикоагулянты (такие как дабигатран) после беседы с пациентом о преимуществах и недостатках этих препаратов по сравнению с варфарином. Однако эти рекомендации не касаются женщин 65-74 лет без других факторов сердечно-сосудистого риска, имеющих до 2 баллов включительно по шкале CHA2DS2VASc.

Читать еще:  Свечи галавит инстукция по применеию отзывы дешевые аналоги

Основными нежелательными эффектами являются относительно редко встречающиеся диспептические расстройства, диарея. Одновременное систематическое применение кетоконазола, циклоспорина, итраконазола или такролимуса противопоказано. Также сообщалось о взаимодействии препарата с дронедароном и амиодароном.

Прием дабигатрана необходимо приостановить за 2 дня до плановой операции, а если клиренс лекарства снижен вследствие почечной недостаточности — за 3-4 дня. Специфического антидота не существует. Если пациент переходит с варфарина на дабигатран, то прием последнего следует начинать при MHO менее 2,0.

Ингибиторы фактора Ха при фибрилляции предсердий (ФП)

Ривароксабан необходимо назначать всего 1 раз в сутки (20 мг). Доза апиксабана составляет 5 мг 2 раза в сутки.

Антикоагулянты после перенесенного ишемического инсульта

Прием антикоагулянтов рекомендуется начинать в тот же день при транзиторной ишемической атаке, через 3-5 дней — после небольшого инсульта и через 2 нед. — после тяжелого инсульта.

Риск кровотечения при применении антикоагулянтов по шкале HAS-BLED

Потенциальную пользу от назначения антикоагулянтов необходимо сопоставлять с риском кровотечения. Несколько факторов, ассоциированных с повышенным риском кровотечения, включены в шкалу HAS-BLED, которую можно использовать для индивидуального определения такого риска:
Н — гипертензия;
А — нарушение функции почек или печени;
S — инсульт в анамнезе;
В — кровотечение в анамнезе или предрасположенность к нему;
L — неустойчивые показатели MHO;
E — пожилой возраст (старше 65 лет);
D — прием средств, повышающих риск кровотечения (например, аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, алкоголя).
(Используются начальные буквы англоязычных терминов, обозначающих эти состояния.)

При наличии более 3 из перечисленных факторов риск кровотечения расценивается как высокий. Сообщалось, что дополнительными факторами риска геморрагических осложнений можно считать сахарный диабет и сердечную недостаточность.

Некоторые факторы риска кровотечения идентичны таковым для инсульта, т.е. чем выше риск инсульта, тем выше риск кровотечения! Однако у большинства пациентов риск инсульта существенно выше, чем риск кровотечения. Пациенты с высоким риском кровотечения нуждаются в более тщательном наблюдении и, конечно, если это возможно, в прекращении приема препаратов, которые могут увеличить этот риск. Небольшая часть больных с очень низким риском эмболических осложнений и высоким риском кровотечения не должны получать антикоагулянты.

Непереносимость антикоагулянтов

Для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП), имеющих высокий риск тромбоэмболических осложнений, которым антикоагулянты противопоказаны или не могут быть назначены по другим причинам, недавно были разработаны устройства для чрескожной окклюзии ушка ЛП. Их установка осуществляется путем пункции межпредсердной перегородки. Первый опыт применения таких устройств кажется весьма обнадеживающим: частота успешной имплантации достаточно высока при относительно низком риске серьезных осложнений (тампонада сердца, инсульт и эмболизация самим устройством).

Основы антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий

Аритмии разных видов широко распространены среди населения, а на первое место среди нарушений этой группы выходит фибрилляция предсердий (ФП).

Риск развития этой патологии напрямую зависит от возраста: чем старше пациент, тем больше вероятность, что у него диагностируется заболевание изменение сердечного ритма по типу фибрилляции предсердий.

Фибрилляция предсердий опасна, прежде всего, из-за высокого риска развития тромбозов, которые приводят к инсультным поражениям, если не заниматься их терапией. Часто риски тромбообразования не удается понизить даже на фоне терапии аспирином, который назначается пациентам с фибрилляцией предсердий в качестве антикоагулянта.

  • Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
  • Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
  • Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
  • Здоровья Вам и Вашим близким!

В ряде случаев ФП идет совершенно бессимптомно, а первым клиническим признаком ее развития являются как раз осложнения, связанные с повышением тромбообразования.

К факторам риска развития тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий относят:

  • возраст пациента, превышающий отметку в 60 лет (в Америке критической считается отметка в 75 лет);
  • эпизоды инсульта или транзиторных ишемических атак;
  • наличие сахарного диабета любого типа (особенно опасен инсулинозависимый тип);
  • ИБС;
  • высокие цифры артериального давления;
  • наличие признаков сердечной недостаточности по застойному типу;
  • тиреотоксикоз.

Наличие каждого пункта равняется 1 баллу, а значение в 4-6 баллов принято расценивать, как высокий риск тромбоэмболических осложнений.

Иногда врачи учитывают в качестве фактора риска диагностированное поражение атеросклеротическими бляшками стенок аорты или отложения кальция на митральном клапане.

Антикоагулянтная терапия на фоне фибрилляции предсердий значительно уменьшает риск тромбоэмболических осложнений, однако не устраняет их полностью.

Установлено, что на сегодняшний день идеальной терапией тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий является прием Варфарина в терапевтических дозах.

Исключения из этого правила – это пациенты с непереносимостью препараты или пациенты с низким показателем риска развития тромбоэмболических осложнений.

При подборе дозы Варфарина рекомендуется ориентироваться на данные мониторинга коагулограммы, а также на международный показатель свертываемости крови.

Польза лечения

Изменения в свертывающей системе крови при фибрилляции предсердий происходят под влиянием трех основных факторов:

  • застоя, который формируется в сосудистом русле из-за недостаточной систолы предсердий или полного ее отсутствия;
  • неспособности эндотелия сосудов полноценно выполнять свою антикоагулянтную функцию;
  • избыточного склеивания тромбоцитарных масс.

Антикоагулянтная терапия хоть и уменьшает риск развития тромбоза, однако ее применение все еще не распространенно повсеместно. Происходит это в основном из-за того, что разные школы рекомендуют разные схемы терапии этой направленности, а какая-то единая для всех схема до сих пор не разработана.

Другая причина, по которой антикоагулянтную терапию не применяют при фибрилляции предсердий широко – это недостаточность данных относительно патологии, развившейся на фоне митральных пороков сердца. А именно из-за митральных пороков развивается значительная часть случаев аритмии по типу фибрилляции предсердий.

Сейчас принято полагать, что при митральном стенозе можно использовать существующие схемы терапии, однако подобная терапия не разработана для недостаточности митрального клапана, при котором тромбоэмболия развивается гораздо реже, а значит не требует столь объемной профилактики.

Больным с митральным стенозом, как и больным с ФП, которая имеет неклапанное происхождение, однозначно показана антикоагулянтная терапия и ее эффективность в этих случаях доказана множеством рандомизированных исследований.

Рекомендации по антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий для практикующего врача сводятся к следующим основным пунктам:

  • перед выбором терапии необходимо определить группы риска тромбоэмболических и геморрагических осложнений;
  • необходимо установить, есть ли альтернатива медикаментозной терапии и какова целесообразность ее использования;
  • необходимо оценить наличие противопоказаний для приема препаратов антикоагулянтного ряда;
  • необходимо понять, сможет ли врач контролировать коагулограмму пациента на регулярной основе.
Читать еще:  Как часто надо делать массаж простаты

Описание персистирующей формы фибрилляции предсердий вы найдете вот здесь.

Профилактика осложнений

Профилактику тромбоэмболических осложнений принято разделять на две большие ветви, которые значительно разнятся по подходам:

ПервичнаяНа сегодняшний день, если ориентироваться на результаты последних исследований, доказано, что наилучшим средством первичной профилактики является Варфарин.Во время исследования Варфарин сравнивался по эффективности с Аспирином, и были сделаны выводы, что назначение только Аспирина в качестве антикоагулянтной терапии возможно в двух случаях:

  • у пациента отсутствует риск развития тромбоэмболических осложнений;
  • у пациента есть непереносимость Варфарина.

При этом также выяснилось, что сочетание Аспирина и Варфарина в низких дозах дает меньший положительный эффект, нежели прием полноценных доз Варфарина в качестве монотерапии.

Аспирин и Варфарин сегодня рекомендуется назначать совместно только в одном случае: пациенту с механическими клапанами сердца необходимо добиться оптимальной агрегации крови.

Сравнительный анализ показал, что прием Варфарина предотвращает 30 инсультов из возможных 47, развивающихся на каждую тысячу человек, в то время как эффективность Аспирина ниже. Под действием Аспирина предотвращается только 17 инсультов из 45.

Правда, стоит учитывать риск развития кровотечений, который значительно выше при использовании в качестве первичной профилактики Варфарина. Именно поэтому пациентам, чей риск развития тромбоэмболий оценивается, как низкий, целесообразнее назначать Аспирин.

В качестве первичной профилактики другие виды антикоагулянтов практически не используются, так как их применение не изучено как следует.

Антикоагулянты не назначают в следующих случаях:

  • приступы неконтролируемого повышения артериального давления;
  • алкоголизм;
  • ретинопатия геморрагического типа;
  • тромбоцитопения;
  • внутричерепное кровотечение, которое было перенесено пациентов недавно;
  • грядущее хирургическая операция;
  • травмы.

Американская ассоциация семейных врачей рекомендует прибегать к назначению антикоагулянтов только в том случае, если у пациента обнаруживается более трех факторов риска развития тромбоэмболии или есть гипертрофия левого желудочка, к которой присоединяются другие факторы риска.

Вторичная
  • Если у человека на фоне фибрилляции предсердий развивается эпизод недостаточности мозгового кровообращения, это значительно повышает риск развития тромбоэмболии. Если после эпизода принимать антикоагулянты орально, то риск развития тромбоэмболического осложнения снизится на 2/3. Эти результаты аналогичны терапии при первичной профилактике.
  • При работе с пациентами, перенесшими ишемию головного мозга, необходимо четко понимать, когда необходимо начинать терапию антикоагулянтами. Связано это с тем, что позднее начало терапии может усугубить болезнь, так как из-за чрезмерной свертываемости крови мозговое кровообращение будет страдать еще сильнее.
  • В исследования с участием пациентом, которые страдали от неклапанной фибрилляции предсердий и инсульта, было доказано, что чем раньше начата терапия гепарином, тем выше ее эффективность. Также регресс симптоматики со стороны нервной системы отмечался при условии, что возраст пациента составлял менее 70 лет.

Применение Варфарина

Международный показатель свертываемости крови, которого стараются достигнуть у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения, варьируется на границе 2-3.

Считается, что если показатель падает ниже отметки в 1,7, то риск развития тромбоэмболических осложнений значительно повышается.

Вместе с тем большая группа врачей полагает, что если показатель находится на отметке, превышающей 3,5 – риска развития геморрагических осложнений можно не опасаться.

Вопреки этому распространенному мнению исследования показали, что если международный уровень свертываемости крови становится выше отметки в 3,5 – это приводит к повышению риска развития кровотечений. Показатель, находящийся за отметкой в 4 считается крайне опасным.

Подобные разрозненные данные из клинической и исследовательской практики приводят к тому, что максимальные эффективные и безопасные дозировки Варфарина все еще не установлены.

При необходимости временно закончить терапию Варфарином пациентам, чьи риски развития тромбоэмболии находятся на низком уровне, рекомендуется прекращение приема препарата сроком на неделю. При этом терапию Гепарином можно не назначать.

Если необходимость в прерывании использования Варфарина возникла у пациента с высокими рисками осложнений, то ему показаны низкомолекулярные или нефракционные гепарины. При этом срок прерывания использования Варфарина может превышать неделю.

Осложнения геморрагического характера

Риск геморрагических осложнений при приеме Варфарина сильно зависит от дозировки препарата, что отмечается в большинстве исследований, а также при беседах с практикующими врачами.

Также риск развития кровотечений значительно возрастает у пациентов, чей возраст перешел за отметку в 75 лет.

При этом возникает сложность с мониторингом коагулограммы в силу ряда факторов:

  • не все пациенты пожилого возраста имеют свободу передвижений;
  • часть пациентов страдает от нейродегенеративных процессов;
  • есть большое количество сопутствующих патологий, которые могут смазывать картину коагулограммы.

При назначении пожилым пациентам Варфарина необходимо уточнять, принимают ли они следующие группы лекарств:

  • Амиодарон;
  • препараты антибактериального ряда;
  • препараты кортикостероидного ряда;
  • препараты из группы статинов;
  • Омепразол;
  • медикаменты из группы нестероидных противовоспалительных средств.

Любое из этих лекарств может усиливать действие Варфарина, существенно повышая риск развития кровотечений.

Помимо оценки общего состояния пожилого пациента и расспроса о принимаемых препаратах необходимо оценить социальную среду, которая также может затруднить или сделать невозможным контроль за коагулограммой.

При назначении Варфарина необходимо оценивать большое количество факторов, начиная от общего физического и психического состояния пациента и заканчивая социальными аспектами.

Другие препараты антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий

Гепарин используется у пациентов с фибрилляцией предсердий и высокими рисками ишемических поражений мозга довольно редко. Его назначение оправдано только в том случае, если пациент по каким-либо причинам не может пользоваться антикоагулянтами орального вида (в основном из-за индивидуальной непереносимости).

Часто Гепарин назначают в пред- и послеоперационном периоде для предотвращения тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, однако четких схем использования этого препарата в таких случаях до сих пор нет.

Иные препараты антитромботического ряда исследованы недостаточно. Пока что существует единственное исследование, доказавшее, что низкомолекулярные гепарины в сравнении с плацебо безопасны в отношении риска развития геморрагических осложнений.

Как выглядит фибрилляция предсердий на ЭКГ — читайте здесь.

Что такое фибрилляция и трепетание желудочков — мы расскажем далее.

Сегодня нет доказательств того, что другие антикоагулянтные препараты целесообразно и безопасно использовать при фибрилляции предсердий, чем и объясняется то, что они практически не назначаются при данной патологии.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector