1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Антиаритмические препараты iii класса фармакология антиаритмических препаратов iii класса

Антиаритмические препараты III класса

Антиаритмические препараты III класса различаются друг от друга по своей структуре, но обладают одинаковым свойством значительно удлинять потенциал действия и рефрактерность волокон Пуркинье и мышечных волокон желудочков сердца (рис. 17.13). В отличие от препаратов I класса, они слабо влияют на фазу 0 деполяризации и скорость проведения импульса.

Амиодарон является мощным антиаритмическим препаратом со множеством побочных эффектов. Его основное терапевтическое действие заключается в увеличении продолжительности потенциала действия и рефрактерного периода всех волокон миокарда. Вместе с тем он обладает свойствами присущими представителям других классов антиаритмических препаратов: блокируя натриевые каналы, он снижает наклон фазы О деполяризации (эффект препаратов I класса), он обладает свойствами р-блокатора (класс И), а также оказывает слабое блокирующее действие на кальциевые каналы (класс IV). В результате амиодарон влияет на электрофизиологические свойства клеток, снижая скорость возбуждения в синусовом узле, подавляя автоматизм, прерывая токи типа re-entry и увеличивая интервалы PR, QRS и QT ЭКГ (таблица 17.12).

Помимо этого, амиодарон оказывает сосудорасширяющее действие (благодаря способности блокировать а-рецепторы и кальциевые каналы). При этом вазодилатирующее действие препарата выражено в большей степени, чем его отрицательный инотропный эффект, поэтому у больных, принимающих амиодарон, сердечный выброс обычно не изменяется.

Применение амиодарона несколько ограничено его побочными реакциями и слишком большим периодом полувыведения, тем не менее, он намного более эффективен по сравнению с другими антиаритмическими препаратами в лечении широкого спектра желудочковых и наджелудоч-ковых тахиаритмий включая мерцание и трепетание предсердий, желудочковую тахикардию, трепетание желудочков и пароксизмальные надже-лудочковые тахикардии, в том числе при наличии дополнительных путей проведения.

Следствием этого является все большее его применение, особенно у больных с нарушением функции желудочков, у которых часто развиваются проаритмические побочные эффекты других антиаритмических препаратов. Кроме того, применение амиодарона в низких дозах обычно высокоэффективно для длительной профилактики мерцания и трепетания предсердий; при этом препарат хорошо переносится больными.

Амиодарон медленно всасывается из ЖКТ, пик его концентрации в плазме крови достигается только через 5—6 часов. Это крайне липофиль-ное соединение, поэтому препарат активно захватывается тканями и ме-таболизируется в печени крайне медленно. Период его полувыведения длительный и весьма вариабельный и колеблется от 25 до 60 дней. Выводится амиодарон с желчью, через слезные железы и кожу, почки не участвуют в этом процессе, поэтому у больных с почечной недостаточностью нет необходимости изменять дозу препарата. Вместе с тем проявление побочных эффектов амиодарона контролировать трудно, что обусловлено отсроченным развитием его эффекта и длительностью его действия.

Известен целый ряд побочных эффектов амиодарона. К наиболее серьезным относится токсическое поражение легких, проявляющееся в виде пневмонита, приводящего к фиброзу легких. Этиология этого заболевания не выяснена, полагают, что оно может быть вызвано гиперчувствительностью к препарату; при ранней диагностике оно обратимо.

Другие опасные для жизни побочные эффекты амиодарона связаны с его кардиотоксичностью: это выраженная брадикардия и усиление желудочковых аритмий, которые отмечаются примерно у 2% больных, принимающих препарат. Поскольку амиодарон существенно удлиняет интервал QT, могут развиваться ранние постдеполяризации и аритмия типа torsade de pointes. Кроме того, благодаря тому, что амиодарон оказывает отрицательный инотропный эффект, иногда при его внутривенном введении развивается застойная сердечная недостаточность.

К побочным эффектам со стороны желудочно-кишечного тракта относятся анорексия, тошнота и увеличение активности печеночных ферментов, которые исчезают при снижении дозы препарата. Довольно типичными являются и нарушения функции щитовидной железы, поскольку амиодарон тормозит превращение Т4 в Т3; при этом уровень Т4 в сыворотке крови возрастает, а уровень Т3 — падает. Примерно у 10% пациентов нарушения функции щитовидной железы протекают бессимптомно, однако у 3—5% больных развивается выраженный гипертиреоз или гипотиреоз. К неврологическим побочным эффектам амиодарона относятся слабость проксимальных мышц, периферическая нейропатия, атаксия, тремор, головная боль и нарушения сна. Еще одним типичным побочным эффектом является появление микроотложений в эпителии роговицы, которые обнаруживают практически у всех больных, принимающих амиодарон, при этом нарушения зрения возникают редко.

Из-за возможного развития перечисленных побочных эффектов больным, принимающим амиодарон в течение длительного времени, проводят регулярные исследования, включая электрокардиограмму, рентгенографию грудной клетки, а также анализ функции щитовидной железы и печеночные тесты. Амиодарон взаимодействует с некоторыми лекарствами и влияет на их активность, в том числе с варфарином и дигоксином, что предполагает снижение их дозы. Поскольку амиодарон удлиняет интервал QT, его не следует назначать в комбинации с другими лекарствами, обладающими таким же свойством, например, антиаритмическими препаратами IA класса. Следует также избегать препаратов, оказывающих отрицательный хронотропный или отрицательный инотропный эффекты ф-блокаторы, верапамил, дилтиазем).

Соталол представляет собой неселективный р-блокатор с антиаритмическими свойствами. Он увеличивает продолжительность потенциала действия, удлиняет рефрактерный период ткани предсердий и желудочков и угнетает проводимость в дополнительных проводящих путях. В обычных дозах не вызывает изменения скорости развития потенциала действия. Соталол эффективен в терапии как наджелудочковых, так и желудочковых аритмий. Его эффективность в профилактике рецидивов мерцания предсердий после кардиоверсии сопоставима с таковой для хи-нидина, однако, соталол лучше переносится больными. В терапии тяжелых желудочковых аритмий он оказывается более мощным, чем антиаритмические препараты класса I.

Читать еще:  Вобэнзим показания к применению состав свойства

Соталол выделяется исключительно почками, поэтому при почечной недостаточности необходима коррекция дозы. К возможным побочным эффектам относятся обычные эффекты р-блокаторов (см. выше). Подобно другим лекарственным препаратам, удлиняющим интервал QT, наиболее серьезным побочным действием соталола является возникновение тахикардии типа torsade de pointes.

Бретилия тозилат — это препарат для внутривенного введения, применяющийся для купирования опасной для жизни желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков. Его часто используют в тех случаях, когда внутривенное вливание лидокаина и/или прокаинамида оказалось неэффективным, например, при остром инфаркте миокарда. Отличие механизма действия бретилия тозилата от других антиаритмических препаратов состоит в том, что он влияет на постганглионарные нервные окончания, где поначалу он способствует высвобождению норадренали-на, а затем тормозит его последующую секрецию. Таким образом, после начальной стимуляции активность симпатической нервной системы сердца снижается. Выброс катехоламинов в начале лечения временно усугубляет аритмию, но продолжение терапии сопровождается увеличением продолжительности потенциала действия и рефрактерности предсердий, желудочков и волокон Пуркинье, а также существенным повышением порога фибрилляции желудочков.

Сразу же после применения бретилия может наблюдаться повышение артериального давления, связанное с выбросом катехоламинов. Однако вслед за этим возможна ортостатическая гипотензия, обусловленная ан-тиадренергической активностью препарата.

Ибутилид — это антиаритмический препарат для внутривенного введения, применяемый для купирования пароксизма мерцания или трепетания предсердий. Этот препарат увеличивает продолжительность потенциала действия и повышает рефрактерность предсердий и желудочков. Механизм его действия связан скорее с активацией медленного входящего тока, за счет чего увеличивается плато (фаза 2) потенциала действия, чем с блокированием выходящих токов, что характерно для других представителей антиаритмических препаратов класса III. В клинических испытаниях было показано, что с его помощью удается купировать приблизительно 60% трепетания предсердий и только 30 % случаев мерцания предсердий.

Ибутилид удлиняет интервал QT, поэтому вероятно развитие потенциально смертельной желудочковой тахикардии типа torsade de pointes; в связи с этим введение препарата следует сочетать с тщательным электрокардиографическим мониторированием.

Фармакологическая группа — Антиаритмические средства

Препараты подгрупп исключены. Включить

Описание

Нормализующее влияние на нарушенный ритм сердечных сокращений могут оказывать вещества, относящиеся к разным классам химических соединений и принадлежащие к различным фармакологическим группам. Так, при аритмиях, связанных с эмоциональным напряжением, у больных без серьезных заболеваний сердца антиаритмический эффект могут оказывать успокаивающие (седативные, транквилизирующие) препараты. Антиаритмической активностью в той или другой степени обладают многие нейротропные средства (холиноблокаторы и холиномиметики, адреноблокаторы и адреномиметики, местные анестетики, некоторые антиконвульсанты с противоэпилептической активностью), препараты, содержащие соли калия, антагонисты ионов кальция и др. Вместе с тем существует ряд лекарственных средств, основным фармакологическим свойством которых является нормализующее влияние на ритм сердца при различных видах аритмий. Эти вещества, наряду с бета-адреноблокаторами и антагонистами ионов кальция (см. Бета-адреноблокаторы и |215|), некоторыми местными анестетиками и другими, в связи с их выраженной антиаритмической активностью объединяют в группу антиаритмических препаратов.

Существует много классификаций антиаритмических препаратов. Наиболее употребительной является классификация Воген-Вильямса, разделяющая антиаритмики на 4 класса: I класс — мембраностабилизирующие средства (хинидиноподобные); II класс — бета-адреноблокаторы; III класс — препараты, замедляющие реполяризацию (бета-адреноблокатор соталол, амиодарон); IV класс — блокаторы «медленных» кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция).

В классе мембраностабилизирующих средств выделяют 3 подгруппы: подгруппа IА — хинидин, прокаинамид, морацизин, дизопирамид; подгруппа IВ — местные анестетики (лидокаин, тримекаин, бумекаин), мексилетин и фенитоин; подгруппа IС — аймалин, этацизин, лаппаконитина гидробромид.

В механизме действия всех антиаритмических препаратов ведущую роль играет их действие на клеточные мембраны, транспорт ионов (натрия, калия, кальция), и взаимосвязанные с этим изменения деполяризации мембранного потенциала кардиомиоцитов и других электрофизиологических процессов в миокарде. Различные группы антиаритмических средств и отдельные препараты различаются по влиянию на эти процессы. Так, препараты подгруппы IА и IС в основном подавляют транспорт ионов натрия через «быстрые» натриевые каналы клеточной мембраны. Препараты подгруппы IВ увеличивают проницаемость мембран для ионов калия. Хинидин одновременно с угнетением транспорта ионов натрия уменьшает поступление в кардиомиоциты ионов кальция. Хинидиноподобные вещества снижают максимальную скорость деполяризации, повышают порог возбудимости, затрудняют проводимость по пучку Гиса и волокнам Пуркинье, замедляют восстановление реактивности мембран кардиомиоцитов.

Особым механизмом действия обладает основной представитель препаратов III класса — амиодарон. Блокируя калиевые каналы мембран кардиомиоцитов, он увеличивает продолжительность потенциала действия, пролонгирует проведение импульса по всем участкам проводящей системы сердца, урежает синусовый ритм, вызывает удлинение интервала QТ и при этом не оказывает существенного влияния на сократительную способность миокарда. Условно причисляемый к III группе бретилия тозилат оказывает в основном симпатолитическое действие, ограничивая, таким образом, влияние катехоламинов на миокард; вместе с тем он увеличивает, подобно амиодарону, продолжительность потенциала действия.

Механизм антиаритмического действия бета-адреноблокаторов связан с устранением аритмогенных симпатических влияний на проводящую систему сердца, торможением гетерогенного автоматизма и скорости распространения возбуждения через AV узел, увеличением рефракторного периода. В определенной мере антиаритмические свойства бета-адреноблокаторов обусловлены влиянием на мембранные калиевые каналы и стабилизацией содержания ионов калия в миокарде.

Читать еще:  Форма выпуска лекарства и его состав

Некоторые бета-адреноблокаторы (пропранолол, окспренолол, пиндолол, талинолол) обладают также мембраностабилизирующей и хинидиноподобной активностью.

Антиаритмическим эффектом обладает ряд лекарственных средств, регулирующих обменные процессы (аденозин) и ионный баланс (препараты магния и др.) в миокарде. Препараты магния назначают для профилактики аритмий, в т.ч. при передозировке сердечных гликозидов, а также при пароксизмах желудочковой тахикардии типа «пируэт».

Клиническая фармакология антиаритмических лекарственных средств

Антиаритмические препараты (ААП) применяются для лечения острых аритмий и профилактики нарушений ритма. Эффективная терапия этих состояний возможно только при правильном выборе препарата. Правильный выбор основан на понимании механизма развития аритмий, знаний электрофизиологических особенностей и сердечной клетки, а также клинической фармакологии антиаритмических ЛС. В связи этим и на основании самостоятельной подготовки студенты вместе с преподавателем коротко повторяют механизм развития аритмий, их клиническую и электрокардиографическую характеристику. Для понимания особенностей действия различных ААП разбирают основные электрофизиологические механизмы сердечной клетки.

По влиянию на электрофизиологические свойства сердечной клетки и согласно общепринятой классификации, предложенный E.Vaughan-Williams, выделяют следующие классы антиаритмических препаратов:

  • I класс — ЛС, действующие преимущественно на натриевые каналы (мембраностабилизирующие препараты).

IА – препараты, замедляющие скорость деполяризации (фаза 0) и удлиняющие реполяризацию (хинидин, прокаинамид, дизопирамид).

IВ – препараты, практически не влияющие на скорость деполяризации и укорачивающие реполяризацию (лидокаин, мексилитин, токаинид).

IС – ЛС, замедляющие скорость деполяризации и практически не изменяющие реполяризацию (пропафенон, флекаинид, энкаинид, морацизин, этацизин).

  • II класс – бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метапролол, надолол, ацебутолол, карведилол).
  • III класс – препараты, преимущественно действующие на калиевые каналы и удлиняющие реполяризацию (амиодарон, соталол, бретилия тозилат и бутилид).
  • IV класс – блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

КЛАСС I – МЕМБРАНОСТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ

Общие свойства – способность блокировать натриевые каналы, что приводит к снижению скорости деполяризации. При этом препараты IА класса обладают способностью к умеренной блокаде калиевых каналов, что сопровождается удлинением реполяризации.

При приеме внутрь всасывается на 80-90%, пища замедляет скорость всасывания. Пик концентрации препарата в плазме крови обнаруживается через 2ч, концентрация в тканях сердца превышает таковую в крови в 4-10 раз. Связь с белками плазмы более 90%. До 70% хинидина метаболизируется в печени, период полувыведения 5-8ч. Проникает через плацентарный барьер, секретируется с молоком.

На ЭКГ признаками токсическогог действия хинидина являются расширение комплекса QRS, удлинение интервала Q-T, депрессия сегмента ST, и инверсия зубца T, блокада ножек пучка Гиса.

Для восстановления синусового ритма при пароксизме мерцания предсердий в первые 1-3 дня его назначают по 0,2г каждые 2ч, отменяя на ночь (суточная доза 1-2г). После восстановления синусового ритма проводят поддерживающую терапию по 0,2-0,3г 3-4 раза в сутки.

Препарат обладает умеренно выраженной ганглиоблокирующей активностью, что может приводить к развитию артериальной гипотонии. Назначают внутрь, в/в, в/м. При приеме внутрь хорошо всасывается. Незначительно (менее 40%) метаболизируется в печени с образованием активного метаболита N-ацетилпрокаинамида со свойствами антиаритмического действия третьего класса. Неметаболизированная часть препарата (60%), а также метаболиты выводятся почками. Связь с белками плазмы практически незначимая. Период полувыведения 3-5ч.

При в/в введении прокаинамид начинает действовать немедленно и потому используется для купирования острых нарушений ритма (желудочковые аритмии, пароксизмы предсердий).

Дизопирамид (ритмодан, норпейс)

Обладает как и хинидин холинолитическими свойствами, но менее выраженными чем у первого. Тем не менее при его назначении возможно учащение синусового ритма и улучшение АВ-проводимости.

При приеме внутрь всасывается на 80-90%, максимальная концентрация в крови отмечается через 2-3ч. Большая часть препарата (около 60%), выводится почками в неизмененном виде, остальная часть метаболизируется в печени.

Препараты класса IВ

Препараты этой группы блокируют быстрые натриевые каналы. Из-за особенности кинетики связывание препарата с ионными каналами они не вызывают замедление деполяризации в нормальной ткани и при нормальной частоте ритма.

При приеме внутрь хорошо всасывается, но при первом прохождении через печень полностью разрушается, имеет очень низкую биодоступность. В качестве антиаритмического действия препарат назначается только парентерально – в/в или в/м. При в/в введении выявляется двухфазность изменения его концентрации в крови. Первая – быстрая фаза связана с распределением в крови, тканях и в меньшей мере с его метаболизмом. Режим дозирования.

Лидокаин применяют в/в и в/м. В/В вводят болюс (80-120мг), а затем осуществляют поддерживающую инфузию еще 40-80 мг и более капельно с примерной скоростью 17капель в мин. При таком режиме дозирования удается поддержать терапевтическую концентрацию препарата в крови. В/м лидокаин вводят по 400-600мг каждые 3ч. Прибегают их комбинированному введению препарата: сначала в/в вводят 80мг лидокаина и в/м 400мг, а затем каждые 3ч в/м по 400мг.

Препараты IС класса

  • В нашей республике в основном используется пропафенон – высоко эффективное антиаритмическое средство с местно анестезирующим и мембраностабилизирующим действием. Препарат частично блокирует бета-адренэргические рецепторы и кальциевые каналы, в результате чего способен прирост ЧСС при нагрузке.

Доза препарата подбирается индивидуально под наблюдением кардиолога, частым контролем ЭКГ и АД, особенно при в/в введении. В/в вводят в дозе 0,5-10мг/кг медленно в течении 3-6мин. При необходимости дозу можно повторить через 90-120мин, общая суточная доза 560мг.

Читать еще:  Уколы при простатите название препаратов и осбенности проведения инъекций

КЛАСС II – БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Препараты этой группы уменьшают автоматизм предсердий и желудочков, снижают наклон кривой в фазе 0 трансмембранного потенциала, замедляют предсердно-желудочковую проводимость, снижают сократимость миокарда, а следовательно и АД и потребность миокарда в кислороде. Устраняют и предотвращают ишемию (важный фактор индукции аритмии). В отличие от «классических ААП» БАБЛ не индуцируют развитие проаритмий. Фармакокинетические особенности отдельных групп БАБЛ подробно разбираются при прохождении темы «ЛС понижающие сосудистый тонус».

Показания к назначению БАБЛ в качестве антиаритмических средств:

  • синусовая тахикардия, особенно на фоне психоэмоционального стресса
  • наджелудочковая пароксизмальная тахикардия
  • аритмии при тиреотоксикозе
  • желудочковая тахикардия, особенно у больных перенесших инфаркт миокарда или страдающих дилатационной кардиосмипатией
  • наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия
  • контрольЧСС при постоянной форме мерцательной аритмии
  • профилактика фибрилляции желудочков у больных перенесших инфаркт миокарда
  • врожденное удлинение интервала QT.

Препараты III класса – ингибиторы реполяризации

Эти препараты являются активными блокаторами калиевых каналов. Помимо этого в той или иной степени блокируют натриевые каналы, медленные кальциевые каналы, умеренно затормаживают функционирование бета- и альфа-адренорецепторов.

Фармакокинетика представлена двумя фазами: 1) фаза распределения и выведения препарата из сосудистого русла и 2) фаза распределения и выведения из жировой ткани, в которой препарат может накапливаться в виду высокой липофильности. В первой фазе отмечают довольно быстрое накопление препарата (за 3-10сут) и сравнительно быстрое его выведение. Максимально выраженное антиаритмическое действие регистрируют через 2-3недели после назначения, даже если использовали высокие нагрузочные дозы. Связывается с белками крови более чем на 95%, метаболизируются в печени и выводятся в основном с желчью. Период полувыведения 30-110суток (в среднем 50суток).

Амиодарон применяют при пароксизмальных аритмиях. Его вводят в вену медленно по 0,3-0,45г, а затем капельно в течение 2ч вводят еще 0,3г. Повторно в/в капельно препарат вводят через 24ч в дозе 0,45-1,2г в 5% растворе глюкозы.

Внутрь назначают по 0,4-0,6г/сутки в течение 1-2 недель, а затем в поддерживающей дозе (0,2г/сутки) с перерывом 2 дня в неделю.

КЛАСС IV – БЛОКАТОРЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

Среди препаратов этой группы при аритмиях обычно применяют верапамил, реже дилтиазем, в виду их кардиоселективности.

Применяют в/в и внутрь. В/в вводят болюс из расчета 0,15мг/кг (в среднем 5мг) в течении 1мин. Поддерживающую инфузию проводят со скоростью 0,005мг/кг/мин.

Внутрь назначают по 80-120мг 3 раза в сутки.

Антиаритмические препараты iii класса фармакология антиаритмических препаратов iii класса

Антиаритмические препараты III класса удлиняют потенциал действия путем блокирования калиевых каналов, опосредующих реполяризацию, и увеличивают таким образом рефрактерные периоды сердечной ткани.

Хотя все антиаритмические препараты III класса обладают определенным сходством, действие их не совсем одинаково, ибо: 1) ни один из них не является препаратом III класса в чистом виде, поскольку имеет дополнительные электрофизиологические свойства, вносящие свой вклад в их эффективность и токсичность; 2) степень обратной частотной зависимости их эффекта различна.

Термин частотная зависимость относится к зависимому от времени эффекту препаратов I класса на натриевые каналы; вследствие особенностей кинетики связывания этих препаратов их действие на натриевые каналы усиливается при учащении ритма. На выраженность блокады калиевых каналов препаратами III класса влияет также частота сердечного ритма.

Однако для препаратов III класса степень блокады снижается при учащении ритма, в связи с чем используется термин обратная частотная зависимость, означающий, что при медленном ритме удлинение потенциала действия наиболее выражено; при учащении сердечного ритма выраженность эффекта уменьшается. Обратная частотная зависимость обусловлена характеристиками связывания.

Например, препараты, которые связываются преимущественно с закрытыми калиевыми каналами, демонстрируют выраженную обратную частотную зависимость эффекта, так как при медленном ритме фаза 4 потенциала действия длиннее (и поэтому калиевые каналы находятся в закрытом состоянии в течение большего промежутка времени). Обратная частотная зависимость имеет два потенциальных нежелательных эффекта. Во-первых, она приводит к уменьшению эффекта некоторых препаратов III класса (снижается при учащении сердечного ритма как раз тогда, когда требуется их максимальная эффективность).

Во-вторых, то обстоятельство, что удлинение потенциала действия под влиянием некоторых препаратов III класса наиболее выражено при брадикардии, способствует увеличению возможности развития тахиаритмии типа torsades de pointes, которая чаще всего возникает после паузы.

Амиодарон — нетипичный препарат III класса, в частности потому, что он связывается преимущественно с открытыми калиевыми каналами, а вследствие этого имеет гораздо менее выраженную обратную частотную зависимость. То есть значительное снижение эффективности амиодарона при учащении сердечного ритма отсутствует. Слабой выраженностью обратной зависимости эффекта препарата от частоты ритма можно объяснить не только его высокий терапевтический потенциал при тахиаритмиях, но и низкий показатель частоты тахиаритмии torsades de pointes.

Несмотря на различия в свойствах, препараты III класса пока не разделены на подгруппы (как препараты I класса), однако по мере разработки новых средств, относящихся к III классу, необходимость в этом когда-нибудь определенно возникнет. Сегодня достаточно помнить, что эти препараты не взаимозаменяемы.

— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология.»

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector