Показания к проведению оперативного вмешательства

Показания и противопоказания к хирургическим операциям

Лекция 12.

Оперативная хирургическая техника.

План лекции.

1 Определение «хирургическая операция».

2 Показания и противопоказания к хирургическим операциям

3 Виды операций

1) По назначению

2) По сроку выполнения

3) По риску инфицирования

4) По особенности выполнения

5) По степени риска

4 Этапы оперативного вмешательства

5 Обязанности операционной сестры во время операции

6 Хирургические инструменты.

Хирургическая операция– это механическое воздействие на ткани с их разъединением для достижения патологического очага и его ликвидации.

Показания и противопоказания к хирургическим операциям

1. Абсолютные – когда отказ от операции приведет к ухудшению состояния или смерти.

А) абсолютные к экстренной операции (жизненные) – когда отказ от операции приведет к ухудшению состояния или к смерти в настоящий момент: асфиксии, острые кровотечения, острые гнойные заболевания.

Б) абсолютные к плановой операции – когда отказ от операции не приведет к ухудшению состояния или смерти в настоящий момент, но иным способом излечение невозможно: злокачественные опухоли.

2. Относительные – когда отказ от операции не приведет к ухудшению состояния или смерти.

А) заболевания которые в настоящий момент не опасны, но могут быть излечены только хирургически: доброкачественные опухоли.

Б) заболевания, лечение которых может быть как консервативным так и хирургическим: язвенная болезнь желудка, ишемическая болезнь сердца.

1. Абсолютные – когда хирургическая операция с высокой степенью вероятности приведет к ухудшению состояния или смерти больного: свежий инфаркт миокарда, острая недостаточность мозгового кровообращения (ОНМК)

2. Относительные – когда хирургическая операция ухудшит течение сопутствующих заболеваний: бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, сахарный диабет.

При одновременном наличии жизненных показаний и абсолютных противопоказаний противопоказаниями пренебрегают.

Дата добавления: 2015-10-13 ; просмотров: 9774 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

43) Показания и противопоказания к хирургической операции

1. Абсолютные – когда отказ от операции приведет к ухудшению состояния или смерти.

А) абсолютные к экстренной операции (жизненные) – когда отказ от операции приведет к ухудшению состояния или к смерти в настоящий момент: асфиксии, острые кровотечения, острые гнойные заболевания.

Б) абсолютные к плановой операции – когда отказ от операции не приведет к ухудшению состояния или смерти в настоящий момент, но иным способом излечение невозможно: злокачественные опухоли.

2. Относительные – когда отказ от операции не приведет к ухудшению состояния или смерти.

А) заболевания которые в настоящий момент не опасны, но могут быть излечены только хирургически: доброкачественные опухоли.

Б) заболевания, лечение которых может быть как консервативным так и хирургическим: язвенная болезнь желудка, ишемическая болезнь сердца.

1. Абсолютные – когда хирургическая операция с высокой степенью вероятности приведет к ухудшению состояния или смерти больного: свежий инфаркт миокарда, острая недостаточность мозгового кровообращения

2. Относительные – когда хирургическая операция ухудшит течение сопутствующих заболеваний: бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, сахарный диабет.

44) Предоперационная подготовка больных к экстренным и плановым операциям. Общая подготовка: — Улучшение сосудистой деятельности, коррекция нарушений микроциркуляции; — Борьба с дыхательной недостаточностью; — Дезинтоксикационная терапия; — Коррекция нарушений в системе гемостаза. Специальная подготовка: Зависит от специфики проводимого оперативного вмешательства.

45) Этапы хирургической операции. Хирургический доступ Требования, предъявляемые к хирургическому доступу, — минимальная травматичность, обеспечение хорошего угла оперативной деятельности, а также условий для тщательного выполнения основного этапа операции. Хороший доступ определяет минимальную травматизацию тканей крючками, обеспечивает хороший обзор операционного поля и тщательный гемостаз. Для всех существующих типичных операций разработаны соответствующие хирургические доступы, лишь при нетипичных операциях (например, при обширных повреждениях тканей при травме, огнестрельных ранениях) приходится выбирать хирургический доступ с учётом изложенных выше требований. Хирургический приём Основные приёмы при выполнении операции, техника конкретных оперативных вмешательств излагаются в курсе оперативной хирургии, окончание основного этапа операции (перед ушиванием раны) обяза- тельно включает тщательную проверку гемостаза — остановки кровотечения, что является важным моментом профилактики вторичных кровотечений. Ушивание раны Завершающий этап операции — ушивание раны. Оно должно проводиться тщательно во избежание прорезывания швов, развязывания лигатур, расхождения краёв операционной раны. Значительные трудности с ушиванием раны возникают при нетипичных операциях, когда приходится закрывать рану перемещёнными лоскутами тканей, кожи или свободной пересадкой кожи.

46) Наблюдение за состоянием больного в послеоперационном периоде. При наблюдении и уходе за оперированным больным медсестра должна с полным вниманием относиться ко всем его жалобам, оценивать вид и выражение его лица, поведение, особенности дыхания, проверять пульс, следить за правильностью и удобством положения больного на койке, за состоянием повязки, за чистотой нательного и постельного белья, кожи и полости рта больного. Просьбы больного, не противоречащие назначенному режиму, должны быть тотчас удовлетворены. О всех тревожных изменениях в состоянии больного и о его неотложных просьбах, вызывающих у медсестры сомнение, нужно немедленно уведомить дежурного хирурга. Сама операционная рана после операций, законченных наложением швов, почти не требует ухода. Сразу по окончании операции на рану поверх повязки кладут мешочек с песком (давление предупреждает образование гематомы), который снимают через 5—6 час. В дальнейшем нужно только следить за повязкой — не сбилась ли она, не промокла ли кровью. В последнем случае кровавое пятно смазывают спиртовым раствором йода и подбинтовывают повязку. Обильное промокание повязки кровью заставляет срочно вызвать врача. Все лечение раны при заживлении ее первичным натяжением заканчивается снятием швов на 7— 10-й день, после чего на несколько дней закрывают неокрепший рубец наклейкой. В остальном послеоперационный уход проводится по общим правилам.

47) Осложнения послеоперационного периода. Осложнения, проявившиеся непосредственно во время операции. Кровотечение (малая потеря крови, большая потеря крови)., Повреждение органов и тканей., Тромбоэмболические осложнения., Осложнения анестезии. Осложнения в органах и системах, на которых проводилось оперативное вмешательство. Вторичные кровотечения (причины: соскальзывание лигатуры с кровеносного сосуда; развите гнойного процесса -эрозивное)., Развитие гнойных процессов в зоне оперативного вмешательства., Расхождение швов., Нарушение функций органов после вмешательств на них (нарушение проходимости ЖКТ, желчевыводящих путей). В значительном числе случаев указанные осложнения требуют повторных оперативных вмешательств, часто в неблагоприятных условиях. Осложнения, проявившиеся в послеоперационном периоде. (Осложнения в органах, на которые оперативное вмешательство непосредственного влияния не оказывало). Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Первичные – когда имеет место развитие сердечной недостаточности из-за болезни самого сердца; Вторичные – сердечная недостаточность развивается на фоне тяжелого патологического процесса (гнойная интоксикация, кровопотеря и др.); Острая сердечно-сосудистая недостаточность; Инфаркт миокарда; аритмии и др.; Коллапс /токсический, аллергический, анафилактический, кардио- и неврогенный/; Тромбозы и эмболии /в основном замедление кровотока в сосудах вен нижних конечностей при варикозной болезни, тромбофлебитах и др., пожилой и старческий возраст, онкологическая патология; ожирение, активация свертывающей системы, нестабильная гемодинамика, повреждение стенок сосуда и др./. Осложнения со стороны дыхательной системы. Острая дыхательная недостаточность; Послеоперационная пневмония; Бронхит; Плеврит; Ателектаз; Отек легких. Принципы профилактики. Ранняя активизация больных; Дыхательная гимнастика; Адекватное положение в постели; Адекватное обезболивание; Антибиотикопрофилактика; Санация трахеобронхиального дерева (отхаркивающие средства, санация через интубационную трубку; санационная бронхоскопия); Контроль за плевральной полостью (пневмо-, гемоторакс, плеврит и др.); Массаж, физиотерапия. Осложнения со стороны органов пищеварения чаще имеют функциональный характер. Паралитическая непроходимость (приводит к повышению внутрибрюшного давления, энтеральной интоксикации). Пути профилактики паралитической непроходимости: во время операции – бережное отношение к тканям, гемостаз, блокада корня брыжейки кишки, минимальное инфицирование брюшной полости; ранняя активизация больных; адекватный режим питания; декомпрессивные мероприятия; коррекция электролитных расстройств; перидуральная анестезия; новокаиновые блокады; стимуляция кишечника; физиотерапевтические мероприятия. Послеоперационная диарея (понос) – истощает организм, приводит к обезвоживанию, снижает иммунобиологическую резистентность; Причины: ахолитические поносы (обширные резекции желудка); укорочение длины тонкой кишки; нервно-рефлекторные; инфекционного происхождения (энтериты, обострение хронического заболевания кишечника); септические поносы на фоне тяжелой интоксикации. Осложнения со стороны печени. Печеночная недостаточность /желтуха, интоксикация/. Осложнения со стороны мочевыделительной системы. острая почечная недостаточность /олигурия, анурия/; острая задержка мочи /рефлекторная/ ишурия; обострение имеющейся патологии /пиелонефрит/; воспалительные заболевания /пиелонефрит,цистит, уретрит/. Осложнения со стороны нервной системы и психической сферы. боли; нарушение сна; п/о психозы; парестезии; параличи. Пролежни – асептический некроз кожи и предлежащих тканей вследствие компрессионного нарушения микроциркуляции. Наиболее часто возникают на крестце, в области лопаток, на затылке, задней поверхности локтевых суставов, пятках. Вначале ткани становятся бледными, в них нарушается чувствительность; затем присоединяется отечность, гиперемия, развитие участков некроза черного или коричневого цвета; появляется гнойное отделяемое, вовлекаются предлежащие ткани вплоть до костей. Профилактика: ранняя активизация; разгрузка соответствующих областей тела; гладкая поверхность кровати; массаж; обработка антисептиками; физиотерапия; противопролежневый массаж; Лечение. Стадия ишемии – обработка кожи камфорным спиртом. Стадия поверхностного некроза – обработка 5% раствором перманганата калия или 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого для образования струпа. Стадия гнойного воспаления – по принципам лечения гнойной раны. Осложнения со стороны операционной раны. Кровотечение (причины: соскальзывание лигатуры с кровеносного сосуда; развите гнойного процесса – эрозивное; изначально недостаточный гемостаз); Образование гематом; Формирование воспалительных инфильтратов; Нагноение с образованием абсцессов или флегмоны (нарушение правил асептики, первично-инфицированная операция); Расхождение краев раны с выпадением внутренних органов (эвентрация) – вследствие развития воспалительного процесса, снижении регенеративных процессов (онкопатология, авитаминоз, анемия и др.); Профилактика раневых осложнений: Соблюдение асептики; Бережное отношение к тканям; Предупреждение развития воспалительного процесса в зоне оперативного вмешательства (адекватная антисептика).

Глава 7. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ. ПРИНЦИПЫ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ

Для производства оперативного вмешательства всегда тре­буете я согласие больного, за исключением ситуаций, когда больной находится в бессознательном состоянии. В этом случае сестра имеет право поступать так, как она считает правильным в интересах больного, сделав соответствующую запись в истории бо­лезни.

Согласие больного на операцию должно быть получено после достаточного разъяснения ему необходимости этого. В связи с тем, что ни один больной против его желания не может быть принужден к какому-либо лечебному мероприятию, воз­растает роль разъяснительных бесед сестры с больным. Больно­му в доступной форме с учетом его общего образования, харак­тера и формы заболевания, наиболее благоприятного времени вмешательства, а также прої ноза после операции должно быть разъяснено то, что ждет его без операции и что может дать опе­ративное вмешательство.

Особенности и форма такого разъяснения определяются сестрой. Медицинская сестра должна разъяснить больному, не запугивая его, возможные обстоять с.ва, меняющие его обыч­ную жи ‘нь, связанные с последствиями заболевания и лечения (например, наложение противоестественного заднего прохода). Не следует, однако, говорить о всех возможных осложнениях во всех подробностях и деталях.

Подобная беседа с больным является медицинской зада­чей, частью медицинских мероприятий и должна быть согласо­вана с характером заболевания и общим психологическим со­стоянием больного. О ее проведении делают запись в истории болезни.

Вполне оправданным является печатание методических рекомендаций (памяток), в которых описаны предстоящие ме­

роприятия для типичных операций, упомянуты возможные ос-

Каждое решение о проведении оперативного вмешатель­ства или определение противопоказаний к нему очень ответст­венно, ошибки в этой области чреваты весьма неприятными последствиями. Следует очень тщательно взвесить степень жа­лоб, противопоставить риск заболевания риску предстоящей операции. Для этой цели используются современные познания и опыт клинициста, тщательные наблюдения, статистически сум­мированные в их динамике по каждому отдельному заболева­нию, ретроспективные и перспективные исследования, результа­ты экспериментов на животных.

Крайне необходимо хорошее знание общего прогноза имеющегося заболевания, особенностей его течения без опера­ции, включая возможные осложнения. Прогноз после оператив­ного вмешательства включает в себя операционную летальность, возможные осложнения, ожидаемую жизнь после операции (причем сохранение жизни стоит выше «качества» жизни). На­пример, при операции по поводу низко расположенной опухоли прямой кишки «качество» жизни в значительной мере страдает, так как оно является как бы платой за радикальную операцию — наложение противоестественного заднего прохода. Если больно­го не оперировать, то прогноз очень плохой.

Перед операцией соответствующими диагностическими способами должны быть достаточно точно определены факторы риска. К их числу относятся: заболевания и уменьшение функ­циональных способностей легких, сердца, почек, печени болез­ни обмена веществ (например, сахарный диабет), имеющиеся расстройства питания, ожирение, а также младенческий, дет­ский, пожилой, старческий возраст и психическое состояние больного.

Следует установить, не являются ли другие методы лече­ния (например, консервативное лечение, химио- или лучевая те­рапия) альтернативой оперативному вмешательству. Иногда ока­зывается важной консультация специалистов смежных и другго специальностей. Во всяком случае различные методы диагнссти ки не должны рассматриваться догматично.

Показание к оперативному вмешательству в соответствии со сказанным выше определяется при сравнении ожидаемого ус­пеха операции, его ьозможных неблагоприятных исходов и встречающихся осложнений с результатами лечения при других, неоперативных методах лечения.

Показания к проведению оперативного вмешательства

Показания к операции разделяют на абсолютные и относительные .

Абсолютными показаниями к операции считают заболевания и состояния, представляющие угрозу жизни больного, которые можно ликвидировать только хирургическим путём.

Абсолютные показания к выполнению экстренных операций иначе называют «жизненными». К этой группе показаний относят асфиксию, кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, острую кишечную непроходимость, ущемлённую грыжу), острые гнойные хирургические заболевания (абсцесс, флегмону, остеомиелит, мастит и пр.).

В плановой хирургии показания к операции также могут быть абсолютными. При этом обычно выполняют срочные операции, не откладывая их больше чем на 1-2 нед.

Абсолютными показаниями к плановой операции считают следующие заболевания:

— злокачественные новообразования (рак лёгкого, желудка, молочной железы, щитовидной железы, толстой кишки и пр.);

— стеноз пищевода, выходного отдела желудка;

— механическая желтуха и др.

Относительные показания к операции включают две группы заболеваний:

— Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, неущемлённые грыжи живота, доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и др.).

— Заболевания, достаточно серьёзные, лечение которых принципиально можно осуществлять как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учётом возможной эффективности хирургического или консервативного метода у конкретного больного. По относительным показаниям операции выполняют в плановом порядке при соблюдении оптимальных условий.

Существует классическое разделение противопоказаний на абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относят состояние шока (кроме геморрагического шока при продолжающемся кровотечении), а также острую стадию инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения (инсульта). Следует отметить, что в настоящее время при наличии жизненных показаний возможно выполнение операций и на фоне инфаркта миокарда или инсульта, а также при шоке после стабилизации гемодинамики. Поэтому выделение абсолютных противопоказаний в настоящее время не имеет принципиально решающего значения.

К относительным противопоказаниямотносят любое сопутствующее заболевание. Однако их влияние на переносимость операции различно.

Наибольшую опасность представляет наличие следующих заболеваний и состояний:

— Сердечно-сосудистая система: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, аритмии, варикозное расширение вен, тромбозы.

— Дыхательная система: курение, бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема лёгких, дыхательная недостаточность.

— Почки: хронические пиелонефрит и гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, особенно с выраженным снижением клубочковой фильтрации.

— Печень: острый и хронический гепатиты, цирроз печени, печёночная недостаточность.

— Система крови: анемия, лейкозы, изменения со стороны свёртывающей системы. Ожирение. Сахарный диабет.