1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Отбор кандидатов на кохлеарную имплантацию методики предоперационного обследования

Отбор кандидатов на операцию

Диагностическое медицинское обследование

Перед операцией каждый пациент проходит в Центре кохлеарной имплантации диагностическое обследование, которое занимает 3-7 дней. Это обследование может быть проведено по направлению Комитета здравоохранения того региона, где пациент проживает или по инициативе самого пациента или его родственников. Для комплексного обследования важно, чтобы пациент имел подробную выписку из истории болезни, данные аудиологических, клинических, рентгенологических, лабораторных и других соответствующих исследований, проводимых ранее, в том числе и в последние 1-3 месяца. Для детей важно предоставить подробную психолого-педагогическую характеристику ребенка. В ней отмечаются навыки, которыми овладел ребенок, особенности слухового восприятия, речи, эмоционально-волевой сферы, участие родителей в обучении ребенка и др. Для решения вопроса об эффективности слухопротезирования традиционными слуховыми аппаратами пациент должен иметь оптимально подобранный слуховой аппарат (СА) с опытом постоянного ношения 1-6 мес. (в зависимости от возраста и причины потери слуха).

Цели обследования. В процессе диагностического обследования необходимо по существу получить ответы на 4 главных вопроса:

• Является ли пациент кандидатом на кохлеарную имплантацию по состоянию слуха?

• Нет ли у пациента противопоказаний для её проведения и целесообразно ли это?

• Какова перспектива использования кохлеарного импланта для восприятия речи и других звуков?

• Может ли ему быть проведена операция под общим наркозом по состоянию здоровья?

Чтобы получить ответы на эти вопросы проводят до 20 различных обследований и консультаций, в которых принимают участие около 20 специалистов разного профиля: хирург-оториноларинголог, сурдолог, аудиолог, рентгенолог, невролог, психиатр, сурдопедагог, логопед, психолог, терапевт (педиатр для детей), анестезиолог, врач функциональной диагностики, нейрохирург, аллерголог и др.

Все эти исследования можно разделить на 4 основные группы.

I. Аудиологическое обследование, которое включает:

· сбор анамнеза и отологический осмотр;

· тональную аудиометрию без слухового аппарата и со слуховым аппаратом (в свободном поле);

· речевую аудиометрию со слуховым аппаратом;

· регистрацию слуховых вызванных потенциалов (коротколатентных слуховых вызванных потенциалов — КСВП, слуховых потенциалов на модулированные тоны или auditory steady state response — ASSR),

· регистрацию вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ — задержанной вызванной отоакустической эмиссии или отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения).

· промонториальный или эндоауральный тест (электрофизиологи — ческое тестирование возбудимости волокон слухового нерва). В некоторых случаях регистрируется также микрофонный потенциал;

Задачи аудиологического обследования:

1. Оценить слуховую функцию и уровень поражения слуховой системы.

2. Оценить сохранность слухового нерва.

3. Оценить эффективность слухопротезирования с помощью современных моделей слуховых аппаратов.

4. Оценить состояние вестибулярного аппарата.

II. Рентгенологические исследования.

• компьютерную томографию височной кости.

• магнитно-резонансную томографию улитки (височных костей).

Задача рентгенологических исследований:

Оценить проходимость улитки и состояние структур внутреннего уха.

III. Сурдопедагогическое и психологическое обследования

• сурдопедагогическое обследование — сбор анамнестических данных о слуховом и речевом развитии, оценка слухового восприятия с использованием адекватно подобранного слухового аппарата (при необходимости без), оценка состояния артикуляторного аппарата, звукопроизношения, словаря, грамматической структуры речи, навыков чтения, письма, чтения с губ и др.;

• психологическое тестирование — опенка уровня коммуникативного и интеллектуального / невербального развития, памяти, внимания, обучаемости, особенностей эмоционально-волевой сферы и др.

Задачи психолого-педагогического обследования:

1. Оценить состояние слуха, уровень развития слухоречевого восприятия, устной речи и других высших психических функций у пациента.

2. Оценить перспективность использования кохлеарного импланта для восприятия речи у пациента после операции.

3. Определить содержание послеоперационной слухоречевой реабилитации и наличие условий для ее проведения по месту жительства пациента.

4. Сформировать у пациента и его близких адекватные ожидания результатов кохлеарной имплантации.

5. Психологически подготовить пациента и его близких к операции и послеоперационной реабилитации.

IV. Общие и специальные клинические исследования включают:

• консультацию лор-врача (предварительно выполняются все клинические анализы, предшествующие плановой лор-операции);

• консультации терапевта и анестезиолога;

• электроэнцефаллографию и ультразвуковую диагностику сосудов головы и шеи (допплерография, реоэнцефалография). При необходимости проводится компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного мозга;

• консультации невролога, нейрохирурга и психиатра.

Задачи общих и специальных клинических исследований:

1. Оценить соматическое состояние пациента.

2. Оценить психоневрологический статус пациента.

Оценивается, является ли пациент кандидатом на кохлеарную имплантацию по состоянию слуха или ему может быть рекомендовано слухопротезирование традиционными слуховым аппаратом.

Критерии отбора пациентов

• Двусторонняя сенсоневральная потеря слуха с порогами слуха в области речевых частот (500-4000 Гц) более 95 дБ (рис. 6).

Читать еще:  Лечение рака простаты после простатэктомии

• Пороги слуха в оптимально подобранном слуховом аппарате более 50 дБ, разборчивость односложных слов менее 20%.

• Взрослые и подростки с хорошими навыками устной речи.

• Отсутствие серьезных соматических противопоказаний к оперативному вмешательству.

• Отсутствие психических и грубых неврологических нарушений, затрудняющих использование кохлеарного импланта и проведение слухоречевой реабилитации.

• Наличие поддержки со стороны местных специалистов, родителей и родственников в проведении послеоперационной слухоречевой реабилитации пациента.

Противопоказания к проведению кохлеарной имплантации

1. Полная или частичная, но значительная оссификация улитки (препятствует введению электрода в улитку).

2. Ретрокохлеарная патология слуховой системы. Кохлеарный имплант заменяет рецепторы улитки. При повреждении слуховой системы выше улитки электрические импульсы от кохлеарного импланта не могут передаться в слуховые центры мозга.

3. Отрицательные результаты электрофизиологического тестирования слуха (свидетельствуют о повреждении слухового нерва).

4. Сопутствующие соматические и психические заболевания, препятствующие проведению хирургической операции под общей анестезией и последующей слухоречевой реабилитации.

5. Отсутствие мотивации к послеоперационной слухоречевой реабилитации и отсутствие условий для реабилитации (поддержки со стороны местных специалистов и членов семьи).

Отбор кандидатов на кохлеарную имплантацию: вклад сурдопедагога

Отбор пациентов начинается с обследования, в ходе которого выявляются показания и противопоказания к ее проведению. При этом должны учитываться и медицинские, и психологические, и педагогические аспекты, поэтому диагностика проводится с участием специалистов разного профиля, у каждого из которых строго определенная роль. Как известно, кохлеарная имплантация показана детям с двухсторонней сенсоневральной глухотой или тугоухостью высокой степени в тех случаях, когда слухопротезирование оказывается недостаточно эффективным. Сурдолог/аудиолог осуществляет отиатрический осмотр и полное клинико-аудиологическое обследование, включающее: исследование различных классов слуховых вызванных потенциалов и отоакустической эмиссии; акустическую импедансометрию, тональную пороговую и речевую аудиометрию; в свободном звуковом поле проводится аудиометрия, для малышей с визуальным подкреплением. Для определения эффективности проведенного до операции слухопротезирования проверяется способность ребенка воспринимать речь на слух в индивидуальных слуховых аппаратах. Обязательным является проведение радиологического обследования пациента: компьютерная томография височных костей, а при необходимости — магнитно-резонансная томография височных костей с целью выявления особенностей их анатомического строения. При отборе кандидатов на операцию также рекомендуется:

  • консультация генетика и проведение генетического анализа для выявления наследственной природы тугоухости и глухоты,
  • промонториальное тестирование (для взрослых) – заключение о наличии функционально сохранных волокон слухового нерва,
  • консультация невропатолога для определения неврологического статуса пациента с проведением электроэнцефалографического исследования (ЭЭГ),
  • консультация отоневролога для получения заключения о состоянии вестибулярного аппарата и показаниях к кохлеарной имплантации.

В ходе подготовительных исследований уточняются данные, непосредственно необходимые для проведения операционного вмешательства. С этой целью перед операцией проводятся консультации:

  • отохирурга (обсуждение вопросов, связанных с проведением операции, возможных осложнениях и рисках),
  • педиатра или терапевта (определение соматического состояния пациента),
  • анестезиолога (обсуждение вопросов, связанных с планируемым хирургическим вмешательством под общим обезболиванием).

Обязательной частью дооперационного исследования является сурдопедагогическое и психологическое обследование ребенка. Эти исследования определяют сложившиеся до операции уровень общего и речевого развития ребенка, умения и навыки слухового восприятия речи и неречевых звучаний, а также эффективность использования слуховых аппаратов. Следует оценивать также условия семейного воспитания ребенка, среди которых особенно важны:

  • понимание родителями того, что успешная операция и хорошо работающий имплант сами по себе еще не гарантируют перехода ребенка в новый статус;
  • решимость семьи оказывать систематическую помощь ребенку на всех этапах его реабилитации,
  • готовность родителей меняться – перестраивать привычную коммуникацию и взаимодействие с ребенком после операции;
  • понимание семьей необходимости подбора подходящего ребенку с кохлеарными имплантами образовательного маршрута, обеспечивающего ему возможность психолого-педагогического сопровождения и получения специальной помощи.

На основании анализа всей совокупности этих данных принимается решение — ребенок становится или не становится кандидатом на операцию кохлеарной имплантации.

Отбор кандидатов на кохлеарную имплантацию. Методики предоперационного обследования

Аудиологическое исследование и вестибулометрия

Аудиологическое исследование должно включать:
1. тональную пороговую аудиометрию (определение средних значений порогов на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц);

2. акустическую импедансометрию (тимпанометрию — с целью исключения патологии среднего уха; акустическую рефлексометрию — с целью подтверждения высокой степени тугоухости или глухоты, а также дифференциации улитковой и ретрокохлеарной глухоты);

3. исследование слуховых вызванных потенциалов, начиная с коротколатентных, а при необходимости — средне- и длиннолатентных; кроме того, для исключения возможной сохранности сенсорных клеток органа Корти необходимо проведение электрокохлеографии (регистрация микрофонного потенциала) и исследование вызванной отоакустической эмиссии. Регистрация слуховых вызванных потенциалов и отоакустической эмиссии проводится с целью подтверждения высокой степени тугоухости или глухоты, а также дифференциации улитковой и ретрокохлеарной глухоты.

Читать еще:  Лечение суправентрикулярных экстрасистолий

4. исследование порогов слышимости с оптимально подобранным слуховым аппаратом в свободном звуковом поле (определение порога восприятия речи — SRT, порога распознавания речи — SDT);

5.
исследование разборчивости речи (протокол обследования).

Рекомендации по исследованию разборчивости речи

Целесообразно применение следующего набора тестов (тесты проводятся на слух и при слухозрительном восприятии):
— распознавание слов при закрытом выборе (предъявляется слово из известного набора слов, обычно четырех; предполагается определенная вероятность угадывания; правильность случайного выбора из четырех вариантов составляет 25%);
— распознавание гласных и согласных фонем при закрытом выборе;
— распознавание слов, фонем и предложений при открытом выборе, т.е. при предъявлении неизвестного материала (вероятность угадывания исключается);
— распознавание простых, часто встречающихся в быту предложений при открытом выборе.

Исследование разборчивости восприятия речи должно проводиться в наилучших условиях для слухового восприятия. Это означает, что пациент должен использовать оптимально подобранные слуховые аппараты (желателен некоторый опыт пользования такими аппаратами — обычно не менее 6 мес). Для оптимального подбора слухового аппарата рекомендуется применение формул расчета вносимого усиления слухового аппарата по аудиометрическим данным, а также использование объективных методов контроля уровня звукового давления в наружном слуховом проходе.

В тех случаях, когда слуховой аппарат не оказывает помощи, пациенту может быть предложено вибротактильное устройство (специальный вибратор или, например, костный вибратор аудиометра). Если слухопротезирование было произведено относительно недавно, то перед предоперационным тестированием обязателен период работы с сурдопедагогом для оптимального выявления возможностей слухопротезирования традиционными слуховыми аппаратами.

Исследование в свободном звуковом поле рекомендуется проводить либо в калиброванной звукозаглушенной камере, либо при постоянном контроле уровня звукового давления. Пациент должен сидеть перед громкоговорителем так, чтобы микрофон слухового аппарата (или вибротактильного устройства) был расположен на расстоянии 1 метра от источника звука, а измерительный микрофон помещался в непосредственной близости от него.

При исследовании со слуховым аппаратом проводится оценка пороговых значений модулированного (волчьего) тона на частотах 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000 Гц, предъявленных в каждое ухо. Пороги детекции и разборчивого восприятия речи должны оцениваться также для каждого уха.

Рекомендуемая интенсивность предъявления стимула при тестировании разборчивости речи в свободном звуковом поле — 70 дБ УЗД, что соответствует уровню обычной беседы. Если пациент не может распознать стимул на данном уровне интенсивности, исследование следует проводить на уровне, который комфортен для пациента и который обеспечивает наилучшую разборчивость. Этого можно добиться, увеличив интенсивность. В ходе исследования, когда возможно, нужно использовать записанный на пленку речевой материал, что позволит в последующем более точно сравнить данные предоперационного и послеоперационного обследований.

Для уточнения функции вестибулярного анализатора рекомендуется проведение электронистагмографии.

Промонториальное тестирование

Клинически наиболее значимый вопрос, выясняемый в ходе предоперационного обследования, — способна ли электрическая стимуляция вызывать у данного больного слуховые ощущения. Положительный ответ на этот вопрос свидетельствует о сохранности волокон слухового нерва (клеток спирального ганглия) и принципиальной возможности кохлеарной имплантации.

Для того, чтобы ответить на этот вопрос, каждому кандидату на имплантацию проводят промонториальный тест.

Методика состоит в следующем. Под местной анестезией (или без нее) или общим обезболиванием (в зависимости от возраста) транстимпанальным подходом на стенке промонториума в непосредственной близости от окна улитки фиксируют активный электрод подобно тому, как это делают при транстимпанальной электрокохлеографии. Игольчатые электроды, применяемые в кохлеографии, вполне пригодны и для проведения промонториального теста.

Референтный электрод обычно устанавливают в мастоидальной области. Затем при помощи специального стимулятора на активный электрод подают биполярные импульсы частотой 50-400 Гц. На различных частотах стимуляции определяют пороги возникновения слуховых ощущений и максимально допустимый уровень стимуляции, внимательно наблюдая за тем, как именно описывает свои ощущения испытуемый.

Ощущения должны носить выраженный характер звука и отличаться от тактильных ощущений или ощущения «подергивания» током. Разность между максимально допустимым уровнем стимуляции и порогом слухового ощущения называется динамическим диапазоном и является важным прогностическим критерием. Чем больше этот диапазон, тем в большей степени сохранны волокна слухового нерва (клетки спирального ганглия) и, соответственно, тем лучше прогноз кохлеарной имплантации.

Другим прогностическим критерием является способность больного различать короткий промежуток в непрерывной электрической стимуляции (детекция разрыва), а также распознавать отличие в длительности стимулов (распознавание временных интервалов).

Результат промонториального теста считается отрицательным, если не удалось вызвать выраженного звукового ощущения при любых частотах стимуляции или если такое ощущение очень быстро угасает (ярко выраженная адаптация). Результаты промонториального теста фиксируются в специальной карте.

Читать еще:  Простатит инфекционный лечение

У детей первых лет жизни определение порогов, детекции разрыва и распознавание временных интервалов при промонториальном тесте затруднены. Поэтому у этих больных тестирование проводят с одновременной регистрацией коротколатентных, а также средне- и длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов, вызываемых электрической стимуляцией. Порогом при этом называют порог визуальной детекции потенциалов, а максимально допустимым уровнем -интенсивность стимуляции, при которой не происходит дальнейшего роста их амплитуды.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография

С целью исключения облитерации улитки (при которой операция крайне затруднительна и которая весьма часто встречается у детей с врожденной патологией или перенесших менингит) и выяснения точного расположения и хода тимпанального канала необходимо проведение компьютерной томографии внутреннего уха с шагом 1-1,5 мм.

Больным, перенесшим менингит, необходимо дополнительно провести магнитно-резонансную томографию.

Портал о слухе

Пишем о проблемах слуха и их лечении

08 сентября 2015 , Надежда Поминова

Критерии отбора пациентов на кохлеарную имплантацию

Как происходит отбор пациентов на кохлеарную имплантацию? Почему могут отказать в операции? Какие пациенты наиболее перспективны? На эти вопросы ответила Лариса Васильевна Маляр, сурдолог-оториноларинголог, координатор программы кохлеарной имплантации в Клинике № 122 им. Л. Г. Соколова в Санкт-Петербурге.

Каковы критерии отбора пациентов на кохлеарную имплантацию?

Критерии отбора пациентов для кохлеарной импланатции известны, я повторюсь, это:
1) снижение слуха у ребёнка, наличие сенсоневральной тугоухости 4 степени, пограничной с глухотой, глухота;
2) чем раньше мы проимплантируем ребёночка, тем лучше, то есть возраст имеет значение;
3) имел ли ребёнок речь до того, как он оглох, тоже влияет;
4) наличие сопутствующих патологий, заболеваний со стороны других систем организма. Наиболее перспективными считаются дети до трёх лет при отсутствии сопутствующих патологий, неврологическая составляющая, — да? — обременяющая развитие речи;
5) также наличие опыта ношения слуховых аппаратов, хотя бы полгода.

Если ребёнок не носил слуховой аппарат, и у него глухота, то можно пренебречь пунктом «ношение слухового аппарата», потому что мы точно знаем, что он ему не поможет. Тогда нет смысла ждать ещё полгода и прооперировать можно незамедлительно. Если же это четвёртая степень, то можно скорректировать восприятие звуков с помощью аппаратов, которых сейчас достаточно много и довольно хороших, и мы получим эффект, то стоит воздержаться.

Какую роль играет мотивация родителей?

Мотивация родителей — это, конечно, немаловажный критерий, потому что проимплантировать ребёнка в ранние сроки и всего остального, что сделают врачи, мало. Всё остальное зависит от мамы — насколько упорна она будет в занятиях, насколько она будет слушать педагога, выполнять инструкции. Тут должно быть терпение. Это называется высокой мотивацией родителей.

Что важно для взрослых претендентов на операцию?

Взрослый пациент, если он ранее говорил, и потом случилась травма или менингит, считается высоким по перспективности, и по слуховому восприятию, то есть, речевое развитие у него уже есть. Если говорить о взрослом пациенте, который не слышал с детства, он считается неперспективным в плане речевого развития, но перспективным в плане слухового восприятия. То есть, оперируя, мы повышаем качество жизни человека, он будет слышать всё, но он не будет пользоваться устной формой речи как основным видом, потому что упущено время.

По каким причинам могут отказать в операции?

Когда есть невозможность проведения электродов в улитку, это могут быть различные заболевания, аномалии, облитерация улитки, связанная с перенесённым заболеванием… Если проблема глухоты не в улитке, а это ретрокохлеарная патология, называя медицинским термином, либо это отсутствие слухового нерва, тогда операция не даст эффект, и приходится людям отказывать. Если есть эпилепсия в стадии прогрессирования, то есть ребёночек получает противоэпилептическое лечение, но количество приступов у него увеличивается, то мы воздерживаемся от проведения операции. Не сама операция может нанести вред, а именно подключение речевого процессора, то есть электрическая стимуляция может ухудшить состояние пациента. Поэтому в этом случае мы работаем совместно с невропатологом. Назначается противосудорожная терапия, делается ЭЭГ — электроэнцефалография. Если положительная динамика есть, то мы склоняемся в пользу операции.

Кто проводит отбор пациентов?

Отбор пациентов проводит комиссия врачей, которая состоит из сурдологов, сурдопедагога, врача хирурга и замглавврача по хирургической работе. Каждый специалист в своей области, зная специфику, внимательно смотрит те документы, те исследования, которые необходимы для того, чтобы выставить показания для кохлеарной имплантации.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector