0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Оксигенотерапия при инфаркте миокарда лечение гипертонии

Оксигенотерапия при остром инфаркте миокарда

Оксигенотерапия широко применяется как при амбулаторном, так и при стационарном лечении острого инфаркта миокарда (ОИМ). Но недавно были высказаны сомнения относительно необходимости и полезности этого метода. Согласно ACC/ACA, применение кислорода при нестабильной стенокардии или неосложнённом ОИМ без подъёма сегмента ST относится к первому классу рекомендаций. Предполагается, что дополнительная оксигенация позволяет уменьшить острое ишемическое повреждение, поскольку у ряда пациентов наблюдается гипоксия вследствие застоя жидкости в малом круге кровообращения и неадекватного соотношения перфузии и вентиляции. Как оказалось, подобные рекомендации не подтверждены весомой доказательной базой в виде результатов качественных РКИ. В противоположность этому ряд имеющихся клинических испытаний показал, что назначение кислорода провоцирует вазоспазм и повышение уровня трансаминаз, что свидетельствует об увеличении зоны некроза. Более того, недавний систематический обзор, выполненный сотрудниками Кокрановского сообщества, выявил увеличение смертности более чем в 3 раза у пациентов с ОИМ, которым назначался кислород, в сравнении с теми, кому назначался обычный воздух. В связи с этим все крупные кардиологические ассоциации сходятся во мнении, что необходимы дополнительные исследования для определения истинной роли оксигенотерапии в лечении ОИМ.

Книга: Инфаркт миокарда

Навигация: Начало Оглавление Поиск по книге Другие книги — 0

Оксигенотерапия

В большинстве руководств и монографий, посвященных проблеме острого ИМ, оксигенотерапия рекомендуется в качестве рутинного, целесообразного и любом случае лечебного метода. Однако в пользу этого практически нигде не приводится веских доказательств. При неосложненном течении заболевания выраженной гипоксемии у больных, как правило, нет. При кардиогенном шоке гипоксемию этим способом не удается ликвидировать в связи с рядом особенностей кровообращения в малом круге при этом осложнении. Мы прибегаем к ингаляциям кислорода в трех случаях: 1) при выраженной «застойной» недостаточности кровообращения, когда у больного отмечаются цианоз и одышка в покое. К этой группе относятся и случаи, протекающие с альвеолярным отеком легких. При этом кислород может использоваться и как газ, с которым в легких поступает пеногасящий агент (спирт, антифомсилан — см. ниже); 2) при сопутствующей легочной недостаточности; 3) при соответствующем психологическом «настрое» больного. За редкими исключениями мы никогда не настаиваем на продолжении этого лечения, если оно доставляет больному неприятные ощущения. При интраназальном пути ингаляции кислород подается со скоростью 4— 8 л/мин.

Использование гипербарической оксигенации для лечения осложненного или неосложненного ИМ пока не получило распространения из-за сложности методики, высокой стоимости оборудования и спорности получаемых результатов.

Обновление статических данных: 19:45:01, 03.06.20

Критика оксигенотерапии при инфаркте миокарда: исследования AVOID и DETO2X-AMI

Оксигенотерапия при инфаркте миокарда на протяжении многих лет остается клинической догмой. Звучит вполне логично: увеличив концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе, мы уменьшим гипоксию в зоне повреждения и ишемии миокарда и предотвратим увеличение размеров некроза. С другой стороны, некоторые исследования показали нежелательные эффекты кислорода: сокращение коронарного кровотока, увеличение сосудистого сопротивления коронарных артерий и продукция активных форм кислорода.

В настоящее время отсутствуют достаточные научные данные о пользе и вреде оксигенотерапии при остром коронарном синдроме в условиях современной системы оказания помощи больным с инфарктом миокарда, поэтому существует потребность в качественных исследованиях, посвященных оценке пользы и риска назначения кислорода больным с инфарктом миокарда.

В недавнее время опубликованы результаты двух исследований применения оксигенотерапии при инфаркте миокарда.

ОКАЗЫВАЙТЕ ПОМОЩЬ ТОЛЬКО В СООТВЕТСТВИИ С ПРИНЯТЫМИ В ВАШЕМ РЕГИОНЕ СТАНДАРТАМИ И ПРОТОКОЛАМИ.

The Air Versus Oxygen in Myocardial Infarction (AVOID)

Исследование “Воздух против кислорода при инфаркте миокарда” — The Air Versus Oxygen in Myocardial Infarction (AVOID) было проведено в Мельбурне, Австралия, с 2011 по 2014 годы. [1] В исследовании участвовала служба скорой медицинской помощи штата Виктория и 9 круглосуточных сосудистых центров, выполняющих чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) в Мельбурне. Разбираем исследование вместе с доктором Селией Брэдфорд на http://www.thebottomline.org.uk [3]

Читать еще:  Современные методы лечения которые успешно применяют при аденоме предстательной железы

Снижает ли оксигенотерапия раннее миокардиальное повреждение у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (ИМПST) при условии отсутствия исходной гипоксии?

— Рандомизированное, контролируемое клиническое исследование. Последовательность рандомизации сгенерирована компьютером.
— Указание к выбору оксигенотерапии или отказу от нее содержалось в непрозрачном запечатанном конверте.
— Блоковая рандомизация.
— Одностороннее слепое исследование. Клиницисты и пациенты знали о выборе группы. Специалисты, производящие оценку исхода, и статистики работали “вслепую”.
— Предполагалось включение 326 пациентов, чтобы выявить 20% снижение миокардиального повреждения (оценка по пиковому уровню тропонина cTnI). С учетом гипердиагностики на догоспитальном этапе целевое количество пациентов увеличено до 600 рандомизаций, из которых 490 должны соответствовать критериям включения при поступлении в больницу.

— Критерии включения: взрослые пациенты с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Возраст более 18 лет. Боль в груди менее 12 часов. Признаки ИМПST на догоспитальной ЭКГ, расшифрованной парамедиком: элевация ST более чем на 0,1 мВ в двух смежных отведениях с конечностей, или более 0,2 мВ в двух смежных грудных отведениях, или вновь возникшая БЛНПГ.

— Критерии исключения: SaO2 менее 94%; бронхоспазм, потребовавший лечения сальбутамолом и оксигенотерапии; угнетение/изменение сознания; ожидаемая транспортировка в больницу, не участвующую в исследовании.

638 пациентов рандомизированы. 470 (74%) из них впоследствии включены в анализ. Всем проведена экстренная ангиография.

50 пациентов исключены в связи с нарушением протокола на догоспитальном этапе. 118 пациентов исключены, т.к. врач заподозрил альтернативный диагноз.

Пациенты, вошедшие в экспериментальную группу, получали оксигенотерапию с помощью лицевой маски со скоростью 8 литров в минуту. Вмешательство инициировалось на догоспитальном этапе парамедиками, продолжалось в ходе ЧКВ и прекращалось после поступления пациента в кардиологическое отделение. Среди пациентов, рандомизированных в эту группу, 1 не получал кислород.

Кислород не назначался. Если выявлялась гипоксия (SaO2 менее 94%), назначался кислород через назальные канюли (4 л/мин) или лицевую маску (8 л/мин), чтобы достичь сатурации 94%. 17 пациентов потребовали оксигенотерапии.

Все пациенты, задействованные в исследовании, получили 300 мг аспирина от парамедиков “скорой помощи”. Кардиолог назначал дополнительную антиагрегантную терапию, выбирал антикоагулянтную терапию и определял стратегию ЧКВ.

Время до ЧКВ было одинаковым для обеих групп (150,5 минут в группе кислорода против 162 минут в контрольной группе, p = 0,09).

Прочие особенности лечения также совпадали в обеих группах (количество стентирований, назначение GPIIb/IIIa антагонистов).

Основной (первичный) результат — миокардиальное повреждение.

Значимые различия в среднем пиковом уровне тропонина в экспериментальной и контрольной группе отсутствуют: 57,4 против 48 мкг/л (доверительный интервал 0,92 — 1,56; p = 0,18).

Значимое повышение среднего пикового уровня креатинфосфокиназы в группе оксигенотерапии по сравнению с контрольной группой: 1948 против 1543 ед/л (доверительный интервал 1,04 — 1,52; p = 0,01).

— частота нарушений сердечного ритма (устойчивые и неустойчивые желудочковые и суправентрикулярные тахиаритмии) на момент выписки из больницы. Различий между группами не выявлено. 40,4% против 31,4%. p = 0,05.

— рецидив инфаркта миокарда до выписки из больницы чаще происходил в группе оксигенотерапии: 5,5% против 0,9%. p = 0,006.

— рецидив инфаркта миокарда в течение 6 месяцев: значимой разницы не выявлено. 7,6% против 3,6%. p = 0,07.

— медианный размер инфаркта по данным МРТ выше в группе оксигенотерапии. 20,3 против 13,1. p = 0,04. Только 32% пациентов подверглись МРТ-исследованию.

Читать еще:  Лечение простатита прополисом полезные свойства рецепты

— нежелательные явления в течение 6 месяцев (смерть от любой причины, рецидив инфаркта миокарда, повторная реваскуляризация, инсульт, ИМПST): различий не выявлено. 46 (21,9%) против 34 (15,4%). p = 0,08.

Исследование не предоставило доказательств пользы рутинной оксигенотерапии при ИМПST и заставило заподозрить увеличение миокардиального повреждения в результате ее применения.

— Релевантный клинический вопрос, который бросает вызов догме. Клинические руководства в настоящее время не предоставляют рекомендаций по оксигенотерапии при ИМПST.

— Метод лечения неизвестен до вскрытия запечатанного конверта.

— Анализ первичного результата по принципу “Intention-to-treat” (в оценке результатов используются данные по всем пациентам, включенным в исследование).

— Только 3% пациентов выпали из поля зрения исследователей до получения окончательных результатов.

— Оценка результатов “слепыми” специалистами.

— Результаты нельзя распространить на все типы инфаркта миокарда — только ИМПST.

— Лечение не “слепое”.

— “Суррогатные” маркеры оценки первичного результата.

Медианная сатурация в группе кислородотерапии была 100%, в контрольной группе — 98%. Эта разница может не иметь клинического значения. Значение Pa02 было бы более ценным маркером гипероксии.

— Не предоставлены сведения о локализации окклюзии, хотя информация о пораженной артерии и и уровне окклюзии документировалась. Более проксимальная окклюзия приводит к большему размеру инфаркта, и влияние оксигенотерапии в этом случае может отличаться.

— Вторичные результаты не анализировались по принципу “Intention-to-treat”.

— Исследование не имеет достаточной мощности для выявления разницы клинически значимых результатов.

— Только 32% пациентов подверглись МРТ сердца, что делает невозможной интерпретацию данного результата.

ПОДВОДИМ ЧЕРТУ

— Исследование не показало никакой пользы от назначения кислорода пациентам с ИМПST и нормоксией, которым проводится ЧКВ.

— Фактически, оксигенотерапия может нанести вред.

— К интерпретации результатов следует отнестись с осторожностью, т.к. в качестве первичного результата измерялись “суррогатные” (не клинические) маркеры.

— Существуют веские основания признать гипероксию вредной.

Мы ждем результатов “Исследования эффективности и исходов оксигенотерапии у пациентов с подозрением на инфаркт миокарда” — DETO2X-AMI, в котором анализируются клинически значимые показатели заболеваемости и летальности.

2. Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction (DETO2X-AMI)

28 августа 2017 года на сайте Медицинского журнала Новой Англии опубликована статья Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction, Robin Hofmann et al. (Оксигенотерапия при подозрении на острый инфаркт миокарда, Робин Хофманн и др.) [3] Почитаем эту достойную работу вместе.

В исследование вошли пациенты 30 лет и старше с болью в груди или ее эквивалентами в течение не более 6 часов, с сатурацией 90% и выше по пульсоксиметру и признаками ишемии миокарда на ЭКГ или повышением уровня тропонина Т или I на момент поступления в стационар. Данные о пациентах заносились в Шведский национальный реестр. Не включены в исследование пациенты, которым на догоспитальном этапе проводилась оксигенотерапия длительностью более 20 минут, а также пациенты, перенесшие остановку кровообращения на этапе скорой помощи.

После получения устного согласия на участие в исследовании пациент рандомизировался в одну из двух групп. В группе оксигенотерапии назначали кислород через лицевую маску со скоростью 6 литров в минуту от 6 до 12 часов, в другой группе пациенты не получали дополнительного кислорода. Если у пациента возникала гипоксемия, ему назначали кислород, что отмечали в протоколе исследования.

В исследовании принимали участие 35 шведских больниц. Всего в исследование включено 6629 пациентов. Инфаркт миокарда подтвердился у 5010 пациентов (75,6%), в т.ч. 2952 с элевацией сегмента ST (44,5%). Наблюдение за исходами лечения производилось через Шведский национальный реестр.

В группе оксигенотерапии в течение года после рандомизации умерли 5% пациентов — 166 из 3311. В группе атмосферного воздуха умерли 5,1% — 168 из 3318. Учитывалась смерть от любой причины. Повторная госпитализация с инфарктом миокарда в течение года произошла у 126 пациентов (3,8%) в группе оксигенотерапии и 111 пациентов (3,3%) в группе атмосферного воздуха. За 30-дневный период после рандомизации значимых различий между группами также не получено.

Читать еще:  Стенокардия симптомы и лечение

ВЫВОД

Исследователи не выявили положительного эффекта оксигенотерапии на снижение смертности от всех причин в течение года после инфаркта миокарда.

Кислородная терапия при остром инфаркте миокарда опасна

Инфаркт миокарда происходит, когда клетки сердечной мышцы умирают в результате лишения кислорода. Иногда это может произойти, когда насыщение крови кислородом уменьшается, и существует общее гипоксемия, например, при остром отравлении окисью углерода. Однако чаще развивается в следствии обтурации просвета коронарной артерии и, в результате, резкого сокращения поставки вполне окисленной крови к локализованным сегментам миокарда.

В любом случае кислородной терапии представляется разумным методом лечения для тех, кто подозревается или имеет подтвержденный сердечный приступ. К ингаляции кислородом привыкли на протяжении 100 лет (Beasley 2007). Такая практика стала так широко распространенна, что вошла в национальные руководящие принципы и в учебники влиятельных авторов (Firth 2003; Maggioni 2003).

В то время, как известно ограниченное количество научных данных, подтверждающих такое использование, применение дополнительного кислорода санкционировано для всех пациентов в ранней фазе инфаркта миокарда (даже у пациентов, с нормальным уровнем кислорода в крови при дыхании воздухом).Как сообщают Кабелло и коллеги (Cabello 2010), в Кокрановский систематический обзор, были опубликованы только три рандомизированных контролируемых испытаний с участием всего 387 пациентов. Мета-анализ показывает — никакой пользы от обычной ингаляционной терапии кислорода, как в плане снижения смертности, так и боли. На самом деле было больше смертей в группе, получавшей кислорода.

Нужны крупномасштабные рандомизированные исследования кислородной терапии. В настоящее время, лучше руководствуясь принципом – «не навреди», не применять кислород у больных с острым инфарктом миокарда, если пациент не имеет явно низкий уровень кислорода, и лишь доставить достаточное, чтобы избежать гипероксии.

Beasley J, Aldington S, Weatherall M, Robinson G, McHaffie D. Oxygen therapy in myocardial infarction: an historical perspective. Journal of the Royal Society of Medicine 2007; 100(3):130–3.

Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 6. Art. No.: CD007160. DOI: 10.1002/14651858.CD007160.pub2.

Firth JD, Eynon CA, Warrell DA, Cox TM. Emergency medicine. In: Warrell DA, Cox TM, Firth JD, editor(s). Oxford Textbook of Medicine. 4th edition. Oxford: Oxford University Press, 2003:1432–4.

Kenmure ACF, Murdoch WR, Beattie AD, Marshall JCB, Cameron AJV. Circulatory and metabolic effects of oxygen in myocardial infarction. British Medical Journal 1968; 4(5627):360–4.

Kilgannon JH, Jones AE, Shapiro NI, Angelos MG, Milcarek B, Hunter K, et al. Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality. JAMA 2010; 303(21):2165–71.

Maggioni AP, Latini R, Tognoni G, Sleight P. Pain relief, general management, and other adjunctive treatments. In: Yusuf S, Cairns JA, Camm AJ, Fallen EL, Gersch BJ, editor(s). Evidence-Based Cardiology. 2nd edition. London: BMJ Books, 2003:477–8.

Wijesinghe M, Perrin K, Ranchord A, Simmonds M, Weatherall M, Beasley R. Routine use of oxygen in the treatment of myocardial infarction: systematic review. Heart 2009; 95(3):198–202.

Ранние признаки деменции, которые мы можем не замечать

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector