0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Недержание мочи после удаления аденомы простаты лечение

Как избавиться от недержания мочи после удаления аденомы простаты

С гиперплазией предстательной железы знакомы более половины мужчин старше 50 лет. В начальной стадии болезнь поддается медикаментозной терапии. Но если патология запущена, врачи рекомендуют лечение хирургическими методами. Недержание мочи после операции по удалению аденомы простаты – побочный эффект, возникающий у большинства пациентов. Подобное явление возникает из-за нарушения функций сфинктерных мышц.

В 80% случаев недержание носит временный характер и проходит самостоятельно на протяжении нескольких месяцев после вмешательства. Избавиться от неприятности помогает специальный гимнастический комплекс, а также назначенные доктором медикаменты и четкое соблюдение врачебных рекомендаций. В более тяжелых случаях, когда преодолеть недержание не удается, требуется оперативное лечение.

Почему возникает послеоперационное недержание мочи

Хирургические манипуляции по удалению простаты чаще всего проводятся через мочеиспускательный канал и носят название трансуретральной резекции. В процессе операции неизбежно травмируется проксимальный сфинктер уретры – именно этот мускул при нормальных условиях крепко сжимается, не позволяя жидкости вытекать из мочевого пузыря.

Недержание возникает также, если мочевой канал переполнен. Причиной проблемы становится и нарушение анатомического соотношения органов, которое появляется вследствие проведенного вмешательства.

Когда гиперплазия простаты достигает больших размеров и удаление органа малоинвазивным методом невозможно, прибегают к полостной операции. Чтобы добраться до аденомы, хирургу приходится делать разрез на стенке мочевого пузыря. Как итог подобной манипуляции снижается, а иногда полностью пропадает чувствительность органа. А сам прооперированный человек не ощущает позывов.

К прочим факторам, способствующим появлению такого осложнения, как недержание мочи после удаления аденомы простаты, относят

  • возраст мужчины – у старших людей проблема встречается чаще;
  • большой объем железы;
  • высокую массу тела пациента;
  • нарушения в уретре – стриктуры, свищи.

Важное значение имеет метод операции: ТУР, аденомэктомия, при которых частота возникновения энуреза относительно низкая – от 0,5% до 3% либо радикальное удаление больного органа. В последнем случае риск того, что возникнет недержание мочи после удаления рака простаты, значительно выше.

РПЭ сегодня считается наиболее эффективным из всех видов вмешательств по поводу онкологии этого органа. Его применяют, ориентируясь по результатам гистологического исследования простаты, а также анализа на общий и свободный простатический антиген (ПСА). Чем выше его значение, тем вероятнее злокачественное образование в железе.

Проблема вытекания мочи у мужчин проявляется неодинаково. Кто-то замечает, что несколько капель подтекают из-за того, что не чувствуются позывы. Другие же жалуются на появление мочи в момент кашля, чихания, при половом акте. В таком случае неприятность связана с напряжением мускулатуры брюшины.

Восстановление мочеиспускания

Реабилитация, направленная на восстановление нормального мочеиспускания, длится от нескольких месяцев до года, а иногда и дольше. В первую неделю после операции пациенту приходится опорожнять мочевой пузырь при помощи катетера. После того как врач извлекает трубку, мужчина чувствует дискомфорт во время мочеиспускания. Резь, жжение пройдут спустя несколько дней, но подтекание может остаться.

Чтобы помочь пациенту избавиться от недержания, врачи рекомендуют терапевтический комплекс І линии. Его применяют в первые 9-12 послеоперационных месяцев.

Основой лечения при недержании урины являются упражнения, направленные на укрепление мышц тазового дна и промежности. Автор гимнастики – немецкий гинеколог Артур Кегель – разработал систему для женщин. Но у мужчин она помогает улучшить состояние мускулатуры, ответственной за полноценное мочеиспускание, а также активизировать кровообращение в паховой области после такой операции, как простатэктомия.

Как дополнение к гимнастике при недержании прописывают курс электростимуляции. Электроды устанавливают на область промежности. Импульсы от аппарата передаются на лобково-копчиковую мышцу, заставляя ее сокращаться. Одновременно стимулируются нервные окончания.

Постепенно мужчина начинает самостоятельно контролировать напряжение и расслабление мускула, что очень важно для удержания урины.

Медикаментозная терапия недержания проводится с применением холиноблокаторов. Урологи прописывают Солифенацин, Оксибутинин, Троспиума гидрохлорид, другие лекарства. Препараты снижают возбудимость мочевого пузыря, увеличивает временные интервалы между походами в туалет. В качестве дополнения специалисты рекомендуют принимать общеукрепляющие средства и биологически активные добавки.

Обязательная часть реабилитации – правильное питание. После хирургического вмешательства по удалению аденомы из рациона необходимо исключить острые блюда, пряности, консервы, копченые и соленые продукты. При недержании под запретом алкоголь. Особенно опасно пиво, которое заставляет мочевой пузырь работать в усиленном режиме. Стоит отказаться от кофе, других напитков с мочегонным эффектом.

Чтобы мужчинам не приходилось отказываться от общения и занятий привычными делами, специалисты рекомендуют пользоваться специальными гигиеническими вкладышами. Они бывают прямоугольной или V-образной формы. Прокладки крепятся к нижнему белью при помощи широкой липкой полосы и надежно впитывают жидкость.

Лечение недержания после операции

Если консервативная терапия не дает результата, необходимо хирургическое лечение недержания мочи после радикальной простатэктомии. Существующие сегодня методы обладают как положительными, так и негативными особенностями, поэтому, какой именно методикой воспользоваться, врач решает, ориентируясь по состоянию пациента.

Слинги или петлевые системы вшивают для того, чтобы увеличить угол между шейкой мочевого пузыря и прямой кишкой. Это позволяет улучшить степень удержания урины. Хирурги используют нерегулируемые и фиксируемые к костям слинги, а также системы, в которых предусмотрен механический фактор. В процессе малоинвазивной операции вживляют аутоимплантанты, а также сетки из синтетических материалов. Хирургическое вмешательство хорошо переносится пациентами с проблемами мочеиспускания.

Вшивание искусственного сфинктера мочевыводящего канала – наиболее эффективный способ преодолеть неприятные последствия простатэктомии при тотальном недержании урины.

Больному вживляют систему, состоящую из манжетки, помпы, нескольких трубок. После операции мужчина получает возможность самостоятельно регулировать процесс мочеиспускания.

Читать еще:  Характеристика основных лс для лечения хсн

Хороший результат при недержании дает вшивание резинового кольца. Чтобы восстановить отток урины, показано баллонное расширение канала уретры. При значительном сужении шейки мочевого пузыря практикуют ее рассечение.

Еще одна хирургическая технология – резекция. В процессе операции удаляют часть органа, которая наиболее повреждена и зарубцована после произведенной простатэктомии. Чтобы избавиться от рубцов, применяют методику дробления ультразвуком или микроволнами.

Хирургические методы лечения при недержании урины после удаления аденомы простаты весьма эффективны, но их применяют только в тяжелых случаях. Это связано с риском возникновения новых послеоперационных осложнений.

Недержание мочи у мужчин после удаления простаты — что делать?

Современный уровень развития медицины таков, что в арсенале врачей множество действенных методик быстрого послеоперационного восстановления пациента без развития осложнений. Несмотря на это, хирургическое удаление простаты не всегда протекает успешно. У некоторых пациентов отмечается недержание мочи после удаления аденомы простаты, и это патологическое явление требует терапии.

Причины послеоперационного недержания мочи

Практикуют несколько вариантов удаления опухолей предстательной железы:

  • лапароскопия – щадящий метод, при котором на теле не делаются большие разрезы;
  • простатэктомия – полное вырезание пораженного органа;
  • промежностная резекция – сложный, травматичный, применяемый в крайних случаях метод, при котором вырезается вся железа с захватом соседних тканей.

Больше половины пациентов отправляют на простатэктомию. В ходе процедуры вырезаются мягкие ткани и нервные волокна железы.

Сразу после операции в моче могут наблюдаться незначительные кровяные прожилки.

Постоянный энурез требует лечения, возникает из-за:

  • сбоя функционирования сфинктера мочевыводящего канала;
  • ослабления мускулатуры мочевого пузыря и тазового дна;
  • разрыва нервных волокон и невозможности передачи импульсов, в результате чего позывы к испусканию мочи становятся неконтролируемыми.

Если спустя 3 недели после хирургической процедуры энурез так и не прошел, то он постоянный. А значит, необходимо лечение.

Недержание у каждого пациента имеет разную степень выраженности. У одного пациента при кашле, смехе, резких телодвижениях вытекает всего несколько капель мочи, у другого – полностью опорожняется мочевой пузырь.

Предрасполагающие факторы

Урологи выделяют интраоперационные и предоперационные факторы. Первые описаны в предыдущем разделе, ко вторым относятся:

Самым провоцирующим фактором из вышеуказанных является избыточный вес. Медицинские специалисты говорят, что у пациентов, имеющих здоровую массу тела и хорошую физическую подготовку, тазовые мышцы находятся в тонусе, поэтому реабилитация после операции проходит быстро, а осложнения почти не наблюдаются.

Методы нормализации мочеиспускания после операции

После простатэктомии идет длительный реабилитационный период. В первые несколько суток после хирургической процедуры обязательно использование катетера. Когда катетер извлекают, у пациента могут отмечаться неприятные явления:

  • выход урины с примесью крови;
  • жжение при испускании мочи;
  • недержание урины;
  • частые позывы к опорожнению мочевого пузыря.

Для предупреждения послеоперационных осложнений применяются следующие методы:

  • гимнастика Кегеля (попеременное сжатие и расслабление мускулатуры тазового дна, задерживающей выход мочевой струи);
  • соблюдение лечебной диеты, исключающей употребление продуктов, дающих мочегонный эффект;
  • электростимуляция нервных волокон для ускорения восстановления тканей предстательной железы;
  • пользование мужскими урологическими прокладками;
  • прием назначенных врачом медикаментов.

Медикаментозная терапия

Назначаются препараты, стимулирующие работу сфинктера мочеиспускательного канала, расслабляющие мускулатуру мочевого пузыря, тормозящие позывы к испусканию мочи.

Из дополнительных препаратов в составе комплексной терапии применяются:

  • антидепрессанты (эффективны, если энурез сопровождается стрессовым воздействием);
  • блокаторы альфа-адренорецепторов (стимулируют обменные процессы в тканях простаты);
  • блокаторы бета-адренорецепторов (способствуют расслаблению гладких мышц мочевого пузыря);
  • антигипертензивные средства (оптимальны при незначительных стрессовых воздействиях);
  • урологический ботулотоксин (инъекции в мочевой пузырь назначаются, если недержание отмечается при повреждении спинного мозга или рассеянном склерозе).

Врач может назначить и другие препараты, ориентируясь на состояние пациента. Дозировку и терапевтический курс подбирают индивидуально для каждого больного.

Лечебная диета

Диетическое питание не может быть основным способом лечения, оно лишь усиливает эффективность медикаментозной терапии, ускоряет выздоровление. Из рациона исключаются продукты, дающие мочегонный эффект, долго переваривающиеся, стимулирующие газообразование в кишечнике.

Медицинские специалисты после операции рекомендуют мужчинам принимать витаминные комплексы, основанные на соединениях группы B. Эти вещества ускоряют регенерацию миелиновой оболочки нервных волокон.

Народные средства

Вернувшись домой из стационара, мужчина может продолжать выполнение упражнений Кегеля. Также с энурезом неплохо справляются средства, предлагаемые народной медициной:

  1. Лекарственные растения. Рекомендуются настои и отвары, основанные на травах, оказывающих антисептическое, укрепляющее и противоопухолевое действие. Эффективны шалфей, укроп, шиповник, тысячелистник, кукурузные рыльца.
  2. Мед и прополис. Укрепляют иммунную систему, задерживают влагу в организме, нормализуют состояние нервной системы, что важно для быстрого выздоровления.
  3. Морковь. Для избавления от энуреза следует ежедневно до завтрака выпивать стакан свежего выжатого морковного сока.

Радикальное исправление проблемы

Если спустя год после простатэктомии проблема с испусканием мочи не исчезла, то применяется хирургическое вмешательство. Хирургическая нормализация мочеиспускания осуществляется несколькими методами.

В большинстве случаев практикуют вживление искусственного сфинктера мочеиспускательного канала. Работу приспособления, препятствующего протеканию урины, регулирует пациент. После установки сфинктера мочеиспускательная функция нормализуется у 80% пациентов.

После простатэктомии пациентам нередко предлагают установить на выходном участке мочевого пузыря резиновое кольцо, не дающее урине самопроизвольно вытекать.

Читать еще:  Лечить ли современное лекарственное лечение артериальную гипертензию

Профилактика недержания мочи

После выписки из стационара мужчине еще некоторое время следует придерживаться правил, снижающих вероятность развития постоянного энуреза.

  1. Физическая активность. Рекомендуются быстрая ходьба, прогулки на свежем воздухе. Нельзя бегать, заниматься силовыми видами спорта.
  2. Рацион. Для нормализации работы кишечника следует включать в меню блюда, насыщенные клетчаткой. Запор может привести к расхождению операционных швов.
  3. Интимная жизнь. Нельзя вступать в половые связи в течение 1 – 2 месяцев после операции. Эрекция может стать причиной внутреннего кровотечения.
  4. Гигиенические мероприятия. Ежедневно нужно принимать теплый душ. Во время реабилитации противопоказано посещать бани и сауны, принимать горячую ванну.

В реабилитационный период образ жизни должен быть исключительно здоровым. Необходимо выбросить сигареты, отказаться от алкоголя и иных наркотических средств.

Недержание мочи после удаления аденомы простаты: причины и что делать

Возникновение недержания мочи из-за удаления аденомы простаты – это нередкое явление, поскольку во время оперативного вмешательства вырезается участок уретры, на которой располагается простатический сфинктер. Из-за данных манипуляций нередко возникает отёчность и нарушение в функционировании нервных окончаний. Недержание мочи выступает реакцией организма и может проявляться в разных ситуациях: при обычном чихании, перенапряжении мышц и др.

Основные причины

Основной причиной, из-за которой пациенты страдают недержанием мочи после операции, является одновременное удаление здоровой ткани, которая вплотную прилегает к простате. На данном участке расположено множество нервных окончаний, которые отвечают за своевременные позывы к мочеиспусканию. Потеря чувствительности при параллельном напряжении мышц брюшной полости стимулирует выделение жидкости из уретры.

В первые 2-3 месяца после проведения оперативного вмешательства, данное состояние можно считать нормой, но если недержание не проходит самостоятельно при соблюдении всех рекомендаций специалистов на образ жизни в постоперационный период, то с обращением к врачу лучше не затягивать. Несвоевременное обращение с соответствующими жалобами может повлечь за собой усугубление проблемы.

Симптоматика

Недержание мочи, как следствие удаления аденомы простаты, проявляется единственным симптомом – самопроизвольным выделением нескольких капель (иногда и гораздо больше мочи) во время минимального напряжения мышц, даже при смехе или чихании.

Случится данная ситуация может в любой момент и не зависит от желания человека, внутренних позывов к мочеиспусканию может и не быть. Зачастую такое недержание сопровождается сильным чувством дискомфорта и повышенной тревожностью больного, перенесшего столь серьезную операцию.

Что делать, чем и как лечить

После удаления аденомы простаты проблемой недержания мочи страдают практически все пациенты, перенесшие операцию. Для предотвращения возможных осложнений, которые может спровоцировать недержание, необходима своевременная терапия, которая включает один или несколько методов:

  • Консервативная терапия – прием медицинских препаратов, действие которых направлено на укрепление мышц мочевого пузыря и их оздоровление (Оксибутинин, Уротол и др.). Обязательным элементом терапии являются седативные препараты для предотвращения возникновения и развития психологических расстройств. Лекарства подбираются сугубо индивидуально, исходя из данных анализов и комплексной диагностики. Терапия проводится в течение четко определенного врачом времени, по окончанию которого проводится оценка результатов и на их основе принимается решение об использовании других методик, если это необходимо.
  • Сохранность элементов наружного сфинктера – при удалении аденомы простаты оперирующем хирургом сохраняется максимальная длина связочного аппарата уретры, благодаря чему риски возникновения осложнений в виде недержания мочи снижаются в несколько раз.

Тренировка мышечных тканей путем выполнения специальных физических упражнений:

  • Упражнение Кегеля – принудительная остановка мочеиспускания в течение нескольких секунд, которая направлена на тренировку мышц мочеиспускательного канала и пузыря.
  • Электростимуляций мышц – ведет к ликвидации процесса инконтиненции. Регулярность и периодичность тренировок приводит к полному восстановлению функциональности сфинктера.
  • Ультразвуковое или тепловое разрушение разросшейся ткани.
  • Расширение уретры (балонное и др.)
  • Лазерная терапия.
  • Надрез участка кожи в районе расположения шейки мочевого пузыря.

К хирургическому решению проблемы чаще всего прибегают в том случае, если после операции прошло больше 9 месяцев, а симптомы не исчезли полностью или исчезли частично, а недержание периодически повторяется.

Профилактика

Основными мерами профилактики возникновения недержания мочи для пациентов, которые перенесли удаление аденомы простаты, являются:

  1. Поддержка стандартной функциональности мочевого пузыря путём регулярного опорожнения каждые 2-3 часа (даже если нет соответствующих позывов)
  2. Употребление большого количества жидкости для стимулирования работы органа в усиленном режиме (если нет индивидуальных противопоказаний)
  3. Регулярная тренировка мышц мочевого пузыря и тазового дна.

Оперативное вмешательство, конечной целью которого является удаление аденомы простаты, представляет собой достаточно серьезное испытание для мужского организма из-за высокой вероятности развития разнообразных осложнений, среди которых недержание мочи находится на первом месте. Поэтому именно своевременное обращение к профильному специалисту может гарантировать полное восстановление при нанесении минимального вреда здоровью.

Недержание мочи после операции ТУР аденомы простаты

Недержание мочи после удаления аденомы простаты диагностируется у 80% мужчин при радикальной простатэктомии и в 0,5-3% после операции ТУР (трансуретральная резекция). Для лечения назначают РПЭ и ТУР при раке простаты или опухолях иного генеза. Выбор врачей-урологов остается за щадящим хирургическим вмешательством, позволяющим пациенту в дальнейшем вести нормальный образ жизни. После резекции (иссечения) потребуется длительный реабилитационный период (от 6 мес.), в течение которого энурез будет естественным побочным эффектом.

Причины

Операция по удалению ДГПЖ проводится через уретру, поэтому в процессе вмешательства всегда травмируется проксимальный сфинктер уретры. Именно он, сжимаясь при мочеиспускании, перекрывает ток мочи из мочевого пузыря.

Непроизвольное выделение мочи бывает при чрезмерном переполнении мочевого канала. Когда нарушено анатомическое соотношение органов мочевыделения, что неизбежно после ТУР.

При аденоме больших размеров, когда доступ к новообразованию невозможен при помощи малоинвазивных методик (лазером), операцию проводят с вскрытием абдоминальной полости и мочевого пузыря. При этом нарушается иннервация мочевика, его чувствительность резко снижается. Пациент не чувствует позывов к мочеиспусканию, моча выделяется самостоятельно.

Читать еще:  Схема лечения сумамедом при простатите

Факторы, которые приводят к недержанию после ТУР при аденоме простаты:

  • возраст (после 60 лет энурез встречается чаще);
  • доброкачественная опухоль больших размеров;
  • простатит;
  • ожирение, масса тела выше нормы;
  • деструктивные изменения в уретре (стриктуры, свищи).

При аденоме у мужчин недержание возникает реже, чем при удалении новообразования злокачественного характера, требующего радикального вмешательства. В последнем случае происходит обширное травмирование тканей с захватом здоровых, чтобы предупредить распространение метастазов.

Задайте вопрос врачу-урологу!

Как проявляется недержание

Сразу после операции, когда ткани простаты удалены полностью или частично, возникает воспаление. Поврежден сфинктер «запирающий» мочу в мочевике, воспалена простатическая часть уретры. Все это вкупе создает предпосылки к недержанию урины.

Удаление предстательной железы нарушает анатомический баланс, органы, отвечающие за нормальное мочевыведение работают некорректно, возникает подтекание мочи.

Важно понимать! Осложнение в виде недержания не говорит о непрерывном потоке урины. Моча может выделяться каплями из-за отсутствия ощущения позывов или в результате чихания, полового акта, кашля. Когда мужчина напрягает брюшной пресс.

Что делать

После операции в обязательном порядке потребуется пройти восстановительный период, в ходе которого проводят мероприятия по устранению недержания мочи. Длится он от 2-3 месяцев до 1.5 лет. Успешность окончания реабилитации зависит от пациента, как он выполняет предписания врача-уролога.

В списке рекомендаций по лечению недержания мочи у мужчин:

  • зарядка Кегеля;
  • соблюдение диеты (отказ от пряных, соленых, острых, маринованных блюд, газировок, энергетиков, алкоголя, фаст-фуда и т.п.);
  • физиолечение;
  • использование гигиенических средств с антибактериальным эффектом;
  • медикаментозное лечение.

Чем серьезнее относится мужчина к выполнению предписаний врача, тем меньше период, когда наблюдается непроизвольное отделение мочи.

Упражнения Кегеля

Автор методики — врач-гинеколог А. Кегель, который разработал курс для восстановления женщин в послеродовой период. Урологи взяли на вооружение упражнения, позволяющие быстро укрепить мышцы тазового дна, промежности. В результате регулярных занятий улучшается состояние мышц, которые отвечают за полноценное мочеиспускание, активизацию кровообращения в органах тазовой области.

Ход занятий Кегеля:

  1. Ноги на ширине плеч. Ладонями захватить ягодицы, чтобы контролировать их неподвижность. Напрягать мышцы тазового дна, держать 5 сек., расслабить. Повторять в течение 10 минут;
  2. Стоять на четвереньках, голова опущена на руки. Напрягать мышцы таза;
  3. Лежа на животе, правая нога согнута в колене. Напрягать и расслаблять мышцы паховой области. Переменить ногу – повторить упражнение;
  4. Лежа на спине, ноги согнуты в коленях, разведены на ширину плеч. Поднимать туловище, опираясь на вытянутые руки, напрягать мышцы тазового дна. Опустить тело, отдохнуть, повторить.

Занимаясь регулярно, можно укрепить мышечные волокна, что способствует их тонусу. Способность органов мочевыведения контролировать отток мочи быстро восстанавливается, мужчина после удаления аденомы быстро возвращается к нормальному образу жизни без неприятного ощущения недержания мочи.

Электростимуляция

При лечении осложнений после ТУР спустя 6 месяцев после операции для укрепления мышц тазового дна назначают курс электростимуляции. Силу тока подбирают индивидуально, диапазон – от 50 до 110 мА. Ежедневно рекомендовано проводить по 10 сеансов, время процедуры от 10 до 30 минут. Через 3 месяца рекомендуется повторить лечение.

Препараты

Медикаментозная терапия основана на восстановлении передачи нервно-мышечного импульса. Назначают препараты, которые высвобождают ацетилхолин из окончаний нервных синапсов:

Также показаны к применению Солифенацин, Троспиума гидрохлорид, Оксибутинин – они снижают возбудимость мочевого пузыря, уменьшая количество позывов в туалет.

Вшивание искусственных аутоимплантов

Хирургические методики используют, если ЛФК, физиотерапия и консервативное лечение оказались не эффективными. В качестве имплантатов применяют:

  • слинги;
  • сфинктер из искусственных материалов;
  • петлевые системы.

Петли, слинги дают возможность увеличить угол между прямой кишкой и шейкой мочевика. Благодаря этому способность мочевого пузыря удерживать мочу повышается.

Искусственный сфинктер в качестве аутоимпланта зарекомендовал себя лучше иных методик. Состоит эта конструкция из манжетки, помпы, трубки. Мужчина сам может контролировать процесс отхождения мочи в то время, когда ему это удобно.

При сильном сужении шейки мочевого пузыря проводится его хирургическое рассечение. Используется резиновое кольцо, баллонное расширение просвета уретры.

Народные средства

Растительные сборы действуют как вспомогательные лекарственные препараты при комплексном лечении. Хороший эффект при недержании мочи оказывают:

  • Настой зверобоя, валерианы, хмеля, спорыша (взять поровну, смешать, залить стаканом кипятка 2 ст.л. сбора. Пить по 13 кружки дважды в сутки);
  • Настой укропного семени;
  • Отвар коры черемухи;
  • Настой листьев подорожника;
  • Сбор: зверобой, тысячелистник, лист березы.

Анализ эффективности выполненных методик можно проводить не ранее 3 месяцев после удаления аденомы простаты. Пациенту необходимо запастись терпением, выполнять предписания лечащего врача, не игнорировать здоровый образ жизни.

Если у вас остались вопросы, задайте их в комментариях (это абсолютно анонимно и бесплатно). По возможности, я или другие посетители сайта помогут вам.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector