0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Методы исследования звуковых проявлений работы сердца

Механические и звуковые явления, сопровождающие работу сердца.

Сердечные сокращения сопровождаются рядом механических и звуковых проявлений, регистрируя которые можно получить представление о динамике сокращений и состоянии клапанного аппарата сердца.

Звуковые явления, сопровождающие работу сердца, – тоны сердца – можно выслушивать (аускультация тонов сердца) или регистрировать в условиях метода графической их регистрации – фонокардиографии.

Аускультация – выслушивание тонов сердца на поверхности грудной клетки. Различают четыре тона различной высоты (15-400 Гц) и громкости: I, II, III, IV. Выслушивают обычно 2 тона: I и ІІ. Тоны ІІІ и IV более тихие, чем I и ІІ, потому при обычной аускультации не слышны, но обычно регистрируются на фонокардиограмме.

I тон – глухой, низкий, протяжный – систолический, продолжается около 0,12 с и состоит из 3-х компонентов: низкочастотный компонент создается сокращением миокарда желудочков; высокочастотный возникает в результате «захлопывания» атриовентрикулярных клапанов и вибрации при этом соединительнотканных нитей, удерживающих створки клапанов и предотвращая их выворачивание в сторону предсердий и открытие этих клапанов; конечная звуковая часть первого тона обусловлена открытием полулунных клапанов аорты и легочной артерии, вибрацией этих сосудов и крови в них. I тон, отражающий работу митрального клапана,выслушивается впятом межреберье слева от среднеключичной линии. I тон, отражающий работу трехстворчатого клапана, выслушивается в пятом межреберье слева у края грудины.

II тон – высокий, звонкий, короткий – диастолический, возникает в протодиастолическом периоде диастолы желудочков в результате закрытия полулунных клапанов аорты и легочной артерии, вибрации их стенок и крови. II тон, отражающий работу аортального клапана, выслушивается во II межреберье справа у края грудины. II тон, отражающий работу пульмонального клапана, выслушивается во II межреберье слева у края грудины.

Фонокардиография – метод регистрации тонов сердца с поверхности грудной клетки. Метод позволяет преобразовывать звуковые колебания в электрические и регистрировать их на ленте фонокардиографа. Обычно фонокардиограмму (ФКГ) регистрируют параллельно с ЭКГ. Тогда I тон (центральная его часть) совпадает по времени с S-зубцом ЭКГ, он содержит 4-8 осцилляций (волн).

II тон совпадает с окончанием зубца Т, он имеет 2-3 осцилляции.

III тон регистрируется в виде слабых низкоамплитудных и низкочастотных осцилляций, следующих через 0,1 сек после II тона.

IV тон регистрируется сразу после зубца Р.

Фонокардиография позволяет уточнить диагноз в случае поражения клапанов сердца, определить продолжительность фаз сердечной деятельности.

Механические явления, сопровождающие работу сердца, представлены верхушечным (сердечным) толчком: в период диастолы сердце напоминает эллипсоид, ось которого направлена сверху вниз и справа налево. При сокращении желудочков сердце по форме приближается к шару, при этом продольный диаметр уменьшается, а поперечный возрастает. Уплотненные желудочки касаются внутренней поверхности грудной стенки: верхушка сердца, опущенная к диафрагме во время диастолы, приподнимается в момент систолы и прижимается к передней грудной стенке, вызывая ее колебания – верхушечный или сердечный толчок. Его можно зарегистрировать в виде апекс-кардиограммы в пятом межреберье слева на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Большого диагностического значения апекс-кардиография не имеет, но ее значение возрастает, если она осуществляется вместе с динамо- и баллистокардиографией (подробное описание методики дано в учебнике «Физиология человека» под ред. Г.И. Косицкого, М., Медицина, 1985 г., стр. 256).

Дата добавления: 2015-10-29 ; просмотров: 4484 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования звуковых проявлений работы сердца

Процесс деятельности сердца сопровождается так называемы­ми внешними явлениями: электрическими, механическими и зву­ковыми. Электрические явления — это результат возникновения и распространения возбуждения по различным отделам сердца; ме­ханические — следствие движения крови по сердцу и сосудам, дви­жения самого сердца; звуковые явления — это, главным образом, следствие закрытия клапанов сердца, а также движения крови по крупным сосудам. Основными методами исследования деятельно­сти сердца являются следующие.

А. Электрокардиография регистрация суммарной элект­рической активности сердца с определенных участков тела. Элект­рокардиограмма (ЭКГ) — кривая, отражающая процесс возникно­вения, распространения и исчезновения возбуждения в различных отделах сердца. Поскольку ткани организма способны проводить электрическое поле во всех направлениях, удается с помощью уси­лителей зарегистрировать электрические явления на поверхности тела. ЭКГ отражает только изменения электрических потен-

циалов, но не сокращения миокарда. Возникновение электриче­ского тока в сердце можно наблюдать, если на сокращающееся сер­дце крысы набросить нерв нервно-мышечного препарата лягушки: мышца начинает сокращаться в ритме сердца.

Существуют три основные системы отведения. ЭКГ-от­ведение это вариант расположения электродов на теле при реги­страции электрокардиограммы.

1. Стандартные биполярные отведения (Эйнтховена): Iотведение — левая рука (+) — правая рука (-); II отведение — пра­вая рука (-) — левая нога (+) и III отведение — левая рука (-) -левая нога (+) ( рис. 8.5).

2. Шесть грудных однополюсных отведений V, — У6 (Виль­сона — V): активный электрод (+) накладывают на различные точ­ки грудной клетки спереди (отведение во фронтальной плоскости),

а нулевой (-) электрод формируют путем объединения через со­противления электродов от трех конечностей — двух рук и левой

3. Усиленные однополюсные отведения (Гольдбергера)-.аУЯ, аУЬ, аУР, что означает: а — аи§теп1ес! (усиленный); V — уоИа^е (потенциал); К — п§Ы (правый) — правая рука; Ь — 1еЙ (левый) -левая рука; Р — гоот (нога) — левая нога.

Основные элементы ЭКГ и их параметры (рис. 8.6). Зубец Р отражает процесс деполяризации (распространения возбуждения) и быстрой начальной реполяризации правого и левого предсердий. Желудочковый комплекс (>К8Т отражает процесс распростра­нения возбуждения по желудочкам (комплекс ОКБ), полного охва­та их возбуждением (сегмент К5Т, чаще 5Т) и реполяризации же­лудочков (зубец Т).

Читать еще:  Необходимость операции при аденоме простаты

Б. Аускулыпация выслушивание тонов сердца на поверхно­сти грудной клетки. Тоны сердца — это звуки, возникающие при работе сердца. Различают четыре тона различной высоты (15-400 гц) и громкости: I, II, III, IV. Выслушивают обычно два тона: I и II. Все тоны можно зарегистрировать с помощью фонокардио-графа.

Первый тон (глухой, протяжный, низкий) возникает в начале систолы желудочков, поэтому его называют также систолическим. Главная причина его возникновения — захлопывание атриовентри-кулярных клапанов. Первый тон, отражающий работу двухствор­чатого клапана, выслушивают в области верхушки сердца в пятом межреберье слева от среднеключичной линии; первый тон, отра­жающий работу трехстворчатого клапана, выслушивают у основа­ния мечевидного отростка.

Второй тон (высокий, кратковременный) возникает при за­хлопывании полулунных клапанов аорты и легочной артерии и в результате вибрации их стенок и крови. Второй тон, отражающий закрытие (захлопывание) аортального клапана выслушивают во втором межреберье справа; второй тон, отражающий закрытие ле­гочного клапана, выслушивают во втором межреберье слева. ..

Третий и четвертый тоны в норме, как правило, не выслуши­ваются, но обычно регистрируются на фонокардиограмме.

В. Фонокардиография это методика регистрации тонов сер­дца с поверхности грудной клетки. Для регистрации фонокардио-граммы используют микрофон, который прикладывают к грудной клетке в месте, где лучше выслушиваются тоны сердца. Звуковые колебания преобразуются в электрические, усиливаются и пода:» ются на регистратор — фонокардиограф (специализированный при­бор для регистрации фонокардиограммы) (рис. 8.7). Основные фак­торы, обеспечивающие возникновение тонов сердца следующие:

I тон (систолический) — захлопывание атриовентрикулярных кла­панов; II тон (диастолический) — захлопывание полулунных кла­панов; III тон — период быстрого наполнения желудочков сердца кровью; IV тон — поступление крови в желудочки сердца во время систолы предсердий (пресистола).

Г. Фазовый анализ цикла сердечной деятельности это исследование продолжительности периодов и фаз сердечного цик­ла. Осуществляется с помощью одновременной регистрации ряда показателей: ЭКГ, ФКГ, давления в аорте, желудочках и предсер­диях. В редуцированном варианте для иллюстрации методики мож­но воспользоваться записью давления в полостях сердца и аорте.

Д. Методы исследования сердечных объемов крови.

МОК (минутный объем крови, недостаточно точный термин) -количество крови, выбрасываемое сердцем в аорту в течение 1 мин. Для этой же цели используется еще менее точный термин «сердеч­ный выброс» (более краткий и точный термин — минутный выб­рос, МВ). МВ является самым надежным критерием эффективно­сти деятельности сердца. Количество крови, выбрасываемое левым желудочком в аорту за одно сокращение, называют «ударным объе­мом» или «систолическим объемом» (более короткое и точное на­звание — систолический выброс, СВ). Правый желудочек выбра­сывает такое же количество крови в легочную артерию, как и левый — в аорту. Малейшие отклонения от этого соответствия при­вели бы к нарушению кровообращения, поскольку большой и ма­лый «круги» кровообращения не отделены друг от друга. МВ в состоянии покоя колеблется в пределах 4-6 л (чаще называют циф­ры 5-5,5 л); он прямо зависит от массы тела. При большой физи­ческой нагрузке МВ может возрастать до 25-30 л/мин, у спорт­сменов — до 35-40 л/мин, т. е. увеличивается в 5-7 раз. Если определен МВ, СВ рассчитывается путем деления МВ на число со­кращений сердца в минуту. СВ в покое составляет 65-75 мл. Одна­ко в покое не вся кровь, накопившаяся в желудочках к концу паузы сердца (конечнодиастолический объем, 130-150 мл), выбра­сывается сердцем: около 50% остается в желудочке — конечносис-толический объем. При увеличении силы сокращений сердце выбрасывает значительно больше крови — дополнительную порцию выбрасываемой при этом крови называют резервным объемом. Часть крови, остающаяся в желудочке после максимального его сокращения, называется остаточным объемом. Резервный и ос­таточный объемы составляют примерно по 30-40 мл. Резервный объем свидетельствует о том, что сила сердечных сокращений в покое не является максимальной. СВ при эмоциональном и физи­ческом напряжениях может быть увеличен за счет резервного

объема крови. Непосредственными факторами, влияющими на МВ, являются частота и сила сердечных сокращений, точнее — СВ.

Для определения МВ применяют так называемый красочный метод, радионуклидный, термодилюции, метод Фика и многие другие.

Наиболее точной считают методику Фика, предложенную им еще в 1870 году, — измерение МВ по потребленному организмом кислороду за 1 минуту. Расход кислорода исследуют с помощью метаболиметра. Затем рассчитывают, какой объем крови, прокачи­ваемой сердцем через весь организм, обеспечивает доставку необ­ходимого организму кислорода. Например, человек потребил 250 мл 02 за 1 минуту. Содержание 02 в артериальной крови 19,5 об% (19,5 мл 02 на каждые 100 мл крови), содержание 02 в венозной крови 15об% (15 мл 02 на 100 мл крови). Артерио-венозная разни­ца по 02 равна: 19,5 мл — 15,0 мл = 4,5 мл 02. Таким образом, 100 мл крови отдают организму 4,5 мл 02, всего же организм потребил 250 мл 02, отсюда следует:

100 мл крови поставляют 4,5 мл 02,

МВ крови поставляет 250 мл 02:

Недостатком этой методики является то, что венозную кровь необходимо брать из правой половины сердца при помощи зонда, вводимого через плечевую вену, что весьма сложно и небезопасно для пациента. Поэтому используются и разрабатываются другие методики определения МВ или СВ. Разработан ряд формул для рас­чета СВ по показателям артериального давления, однако они,пока весьма неточны.

Читать еще:  Обзор аппаратов для лечения простатита дома и в условиях медучреждений

Для оценки деятельности сердца используется сердечный ин­декс (СИ), представляющий собой отношение минутного выброса крови (МВ) к площади поверхности тела (5). Он составляет 3-4 л/мин/м 2 . Показатель введен из-за вариабельности МВ у раз­ных лиц и является одним из вариантов выражения МВ:

Известен также индекс кровоснабжения (ИК), отражающий отношение МВ в мл к массе тела (МТ) в кг:

презентация Усиление тонов сердца в норме и при патологии. Этиология, патогенетическое обоснование клинических проявлений, фонокардиограмма

Определение и характеристика сущности систолического и диастолического тона. Ознакомление с главными причинами усиления обоих тонов в норме. Исследование звуковых явлений, возникающих во время работы сердца, которые можно выявить при аускультации.

Нажав на кнопку «Скачать архив», вы скачаете нужный вам файл совершенно бесплатно.
Перед скачиванием данного файла вспомните о тех хороших рефератах, контрольных, курсовых, дипломных работах, статьях и других документах, которые лежат невостребованными в вашем компьютере. Это ваш труд, он должен участвовать в развитии общества и приносить пользу людям. Найдите эти работы и отправьте в базу знаний.
Мы и все студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будем вам очень благодарны.

Чтобы скачать архив с документом, в поле, расположенное ниже, впишите пятизначное число и нажмите кнопку «Скачать архив»

РубрикаМедицина
Видпрезентация
Языкрусский
Дата добавления23.07.2017
Размер файла279,7 K

Подобные документы

Тоны сердца на ЭКГ. Внесердечные причины усиления обоих тонов. Патологические состояния, при которых наблюдается ослабление тона у верхушки сердца или у основания мечевидного отростка. Аускультация тонов сердца, ее значение в диагностике заболеваний.

презентация [986,6 K], добавлен 02.11.2015

Аускультация аортального и митрального клапанов. Синхронизация звуковых явлений с фазами систолы и диастолы. Изменения тонов сердца. Патологический тон или пресистолический ритм галопа. Причины систолического галопа. Тон открытия митрального клапана.

презентация [146,2 K], добавлен 09.12.2014

Выслушивание и оценка звуковых явлений, возникающих при работе сердца. Правила аускультации сердца, звуковое проявление механической деятельности клапанов. Систолический и диастолический тоны сердца, их отличительные признаки и патологические изменения.

презентация [161,5 K], добавлен 04.12.2014

Аускультация сердца позволяет оценить свойства звуков, возникающих в процессе сердечной деятельности, определить их характер и причины появления. Патологические состояния, при которых наблюдается ослабление тона над аортой. Расщепление и раздвоение тонов.

презентация [1,7 M], добавлен 09.11.2015

Физиологические основы электрокардиографии. Верхушечный толчок сердца. Основные методы исследования тонов сердца, схема основных точек их выслушивания. Основные компоненты нормальной и ненормальной электрокардиограммы (зубцы, интервалы, сегменты).

презентация [3,8 M], добавлен 08.01.2014

Фибрилляция желудочков сердца как разрозненные и разнонаправленные сокращения отдельных пучков волокон миокарда, которые приводят к полной дезорганизации работы сердца. Общая характеристика причин возникновения фибрилляции сердца, анализ особенностей.

презентация [2,2 M], добавлен 20.10.2015

Функции, границы и пороки развития сердца. Изучение строения его стенки. Формирование эндокардиальных валиков на передней и задней поверхностях. Развитие артериального конуса. Проводящая система и кровоснабжение сердца. Аускультация тонов клапанов.

презентация [6,9 M], добавлен 13.04.2015

Ознакомление со строением и расположением сердца; определение его отношения к стенкам грудной клетки. Изучение кровоснабжения, иннервации и лимфооттока фиброзно-мышечного органа. Правила проведения пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки.

реферат [280,4 K], добавлен 18.10.2015

Расспрос и осмотр больного с заболеванием сердца. Диагностическое значение пальпации и перкуссия сердца в патологии. Аускультация сердца: тоны сердца в патологии. Сердечные шумы, диагностическое значение. Синдром поражения клапанного аппарата сердца.

презентация [781,2 K], добавлен 20.10.2013

Сердце как центральный орган сердечно-сосудистой системы. Его анатомия, принципы и механизмы фунционирования. Методики определения границ сердца. Проекции клапанов сердца и места их аускультации. Характеристика физикальных методов их исследования.

презентация [654,3 K], добавлен 13.09.2015

Механические и звуковые проявления сердечной деятельности. Тоны сердца

Сердечный толчок. При диастоле сердце принимает форму эллипсоида. При систоле оно приобретает форму шара, продольный диаметр егс уменьшается, поперечный увеличивается. Верхушка при систоле припод­нимается и прижимается к передней грудной стенке. В 5 межреберье воз­никает сердечный толчок, который может быть зарегистрирован (верху­ шечная кардиография). Изгнание крови из желудочков и ее движение пс сосудам, вследствие реактивной отдачи вызывает колебания всего тела. Ре­гистрация этих колебаний называется баллистокардиографией. Работе сердца сопровождается также звуковыми явлениями.

Тоны сердца. При выслушивании сердца определяются два тона: пер­вый — систолический, второй — диастолический.

> Систолический тон низкий, протяжный (0,12 с). В его генезе участ­
вуют несколько наслаивающихся компонентов:

1. Компонент закрытия митрального клапана.

2. Закрытия трехстворчатого клапана.

3. Пульмональный тон изгнания крови.

4. Аортальный тон изгнания крови.

Характеристику I тона определяет напряжение створчатых клапанов напряжение сухожильных нитей, сосочковых мышц, стенок миокарда же­лудочков.

1. Компоненты изгнания крови возникают при напряжении стенок маги­стральных сосудов. 1 тон хорошо прослушивается в 5-ом левом межребе­рье. При патологии в генезе I тона участвуют:- компонент открытия аортального клапана.

2. Открытие пульмонального клапана.

3. Тон растяжения легочной артерии.

4. Тон растяжения аорты.
Усиление I тона может быть при:

1. Гипердинамии: физические нагрузки, эмоции.

2. При нарушении временных отношений между систолой пред­
сердий и желудочков.

3. При плохом наполнении левого желудочка (особенно при митраль­
ном стенозе, когда клапаны не полностью открываются). Третий вариант
усиления I тона имеет существенное диагностическое значение.

Ослабление I тона возможно при недостаточности митрального клапа­на, когда створки неплотно смыкаются, при поражении миокарда и др.

Читать еще:  Медикаментозное лечение особых форм стабильной ибс

> II тон — диастолический (высокий, короткий 0,08 с). Возникает при напряжении замкнутых нолулунных клапанов. На сфигмограмме его эквивалент — ищизура. Тон тем выше, чем выше давление в аорте и ле­гочной артерии. Хорошо прослушивается во 2-межреберье справа и сле­ва от грудины. Он усиливается при склерозе восходящей аорты, легочной артерии.

С помощью осцилло!рафа можно зарегистрировать тоны сердца в виде кривых. Эта методика называется фонокардиографией. На кривых, зареги­стрированных таким способом, отмечаются более слабые III и IV тоны.

III тон образуется колебаниями стенок желудочков при быстром напол­нении их кровью, IV тон образуется при добавочном наполнении желудоч­ков при систоле предсердий.

Выслушивают тоны сердца с помощью фонендоскопа (стетоскопа) или приложив ухо к грудной клетке.

При неполном смыкании клапанов, вследствие турбулентного движения крови, появляются сердечные шумы. Их выявление имеет важное диагно­стическое значение.

Систолический и минутный объемы крови

Количество крови, выбрасываемое желудочком сердца в артерии в минуту является важным показателем функционального состояния сердечно­сосудистой системы (ССС) и называется мшгуптым объемом крови (МОК). Он одинаков для обоих желудочков и в покос равен 4,5-5 л. Если разделить МОК на ЧСС в минуту получим систолический объем (СО) кровотока. При сокращении сердца равном 75 ударов в мин он составляет 65-70 мл, при рабо­те увеличивается до 125 мл. У спортсменов в покое он составляет 100 мл, при работе возрастает до 180 мл. Определение МОК и СО широко применяется в клинике, что можно произвести путем расчета по косвенным показателям (по формуле Старра см. Практикум по нормальной физиологии).

Объем крови полости желудочка, который она занимает перед его сис­толой составляет конечно-диастолический объем (120-130 мл).

, Объем крови, остающийся в камерах после систолы при покое состав­ляет резервный и остаточный объемы. Резервный объем реализуется при увеличении СО при нагрузках. В норме он составляет 15-20% от конечно-диастолического .

Объем крови в полостях сердца, остающийся при полной реализации резерв­ного объема, при максимальной систоле составляет остаточный объем. В нор­ме он составляет 40-50% от конечио-диастолического. СО и МОК величины не­постоянные. При мышечной деятельности МОК возрастает до 30-38 л за счет учащения сокращении сердца и увеличения СОК.

Величина МОК, деленная на площадь поверхности тела в м 2 определя­ется как сердечный индекс (л/мин/м 2 ). Он является показателем насосной функции сердца. В норме сердечный индекс составляет 3-4 л/мин/м 2 . Если известен МОК и АД в аорте (или легочной артерии) можно определить внешнюю работу сердца

Р — работа сердца в мин в кижмрамометрах (кг/м).

МО — минутный объем (л).

АД — давление в метрах водного столба.

При физическом покое внешняя работа сердца составляет 70-110 Дж, при работе увеличивается до 800 Дж, .для каждого желудочка в отдельно­сти. Весь комплекс проявлений деятельности сердца регистрируется с по­мощью различных физиологических методик — кардиографии: ЭКГ, элек-трокимография, баллистокардиография, динамокардиография, верхушеч­ная кардиофафия, ультразвуковая кардшлрафия и др.

Диагностическим методом для клиники является электрическая регист­рация движения контура сердечной тени на экране рентгеновского аппара­та. К экрану у краев контура сердца прикладывают фотоэлемент, соеди­ненный с осциллографом. При движениях сердца изменяется освещенность фотоэлемента. Это регистрируется осциллографом в виде кривой сокращения и расслабления сердца. Такая методика называется электрокимографией.

Верхушечная кардиограмма регистрируется любой системой, улавли­вающей малые локальные перемещения. Датчик укрепляется в 5 межребе-рье над местом сердечного толчка. Характеризует все фазы сердечного цикла. По зарегистрировать все фазы удается не всегда: сердечный толчок по разному проецируется, часть силы прикладывается к ребрам. Запись у разных лиц и у одного лица может отличаться, влияет степень развития жирового слоя и др.

Используются в клинике также использовании ультразвука —улътрс

Ультразвуковые колебания при частоте 500 кГц и выше глубоко прони­кают через ткани будучи образованными излучателями ультразвука, при­ложенными к поверхности грудной клетки. Ультразвук отражается от тка­ней различной плотности — от наружной и внутренней поверхности серд­ца, от сосудов, от клапанов. Определяется время достижения отраженного ультразвука до улавливающего прибора.

Если отражающая поверхность перемещается, то время возвращения ультразвуковых колебаний изменяется. Этот метод можно использовать для регистрации изменений конфигурации структур сердца при его дея­тельности в виде кривых, записанных с экрана электроннолучевой трубки. Эти методики называются неинвазивными.

К инвазивным методикам относятся:

Катетеризация полостей сердца. В цетральный конец вскрытой пле­чевой вены вводят эластичный зонд-катетер и проталкивают к сердцу (в его правую половину). В аорту или левый желудочек вводят зонд через плечевую артерию.

Ультразвуковое сканирование — источник ультразвука вводится в сердце с помощью катетера.

Ангиография представляет собой исследование движений сердца в поле рентгеновских лучей и др.

Таким образом, работа сердца определяется 2-мя факторами:

1. Количеством притекающей к нему крови.

2. Сопротивлением сосудов при изгнании крови в артерии (аорту и ле­гочную артерию). Когда сердце не может при данном сопротивлении сосу­дов перекачать лею кровь в артерии, возникает сердечная недостаточность.

Различают 3 варианта сердечной недостаточности:

1. Недостаточность от аерсфузки, когда к сердцу с нормальной сократительнойспособностью предъявляются чрезмерные требования при пороках, гипертензии.

2. Недостаточность сердца при повреждении миокарда: инфекции, ин­токсикации, авитаминозы, нарушение коронарного кровообращения. Приэтом снижается сократительная функция сердца.

3. Смешанная форма недостаточности — при ревматизме, дистрофиче­ских изменениях в миокарде и др.

Дата добавления: 2019-02-12 ; просмотров: 209 ;

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector