0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Механизмы диагностика лечение

Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение (Мандел В.Дж.) — часть 18

ишемия и нарушения проводимости тканей, обусловливают сокращение рефрактерного
периода и (или) снижение скорости проведения, уменьшая тем самым размеры ведущего
замкнутого пути. При наличии циркуляции только в одной цепи уменьшение минимальных
размеров последней (например, при стимуляции вагуса) создает условия для появления
более одного замкнутого пути. Как только образуется вторая или третья цепь циркуляции
волны, трепетание переходит в мерцание. Как только устраняются условия,
благоприятствующие возникновению множества небольших замкнутых путей, последние
могут исчезнуть один за другим и мерцание может снова перейти в трепетание, если
сохранится хотя бы одна циркулирующая волна, а в случае ее отсутствия мерцание
прекратится совсем и восстановится синусовый ритм. Ввиду сложности описанной выше
ситуации пока никому не удалось проанализировать последовательность активации
предсердий во время мерцания. Однако при компьютерном моделировании Мое и соавт. [54
—56] смогли воспроизвести мерцание в «математической» двухмерной области или
замкнутой поверхности без отверстий. На этой модели было продемонстрировано наличие
множества циркулирующих волн, возникающих во время мерцания: «циркуляция
осуществляется по многочисленным петлям различных размеров и расположения,
разметанным по возбудимой поверхности, подобно вихрям в турбулентном потоке».

Рис. 7.19. Карты активации предсердий в шести различных случаях частого трепетания.
Во всех случаях трепетание явилось следствием внутрипредсердной циркуляции импульсов. Отмечаются

вариации как частоты трепетания, так и локализации замкнутой цепи, ответственной за аритмию. На верхнем

фрагменте слева замкнутый путь (продолжительность цикла = 145 мс) находится в нижнелатеральной стенке
левого предсердия. На верхнем фрагменте справа импульс циркулирует вокруг ушка левого предсердия с

периодом обращения 115 мс. На среднем фрагменте слева крайне быстрое трепетание (длительность цикла ==
65 мс) обусловлено локализацией замкнутого пути в задней стенке левого предсердия. В трех остальных

случаях эпизоды трепетания были обусловлены внутрипредсердной локализацией замкнутой цепи, проходящей
вокруг ушка правого предсердия (средний фрагмент справа) в свободной стенке левого предсердия (нижний

фрагмент слева) и в задней части правого предсердия (нижний фрагмент справа). Длина замкнутого пути
составляла от 5 до 10 см. Серый цвет на каждом фрагменте представляет 10-миллисекундные изохроны. (По

Allessie M. А. и соавт., в печати.)

Если мерцание вызвано наличием множества циркулирующих волн, то ее существование
определяется законами статистической вероятности. Циркуляция без вовлечения

Холестаз: патофизиологические механизмы развития, диагностика и лечение

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: холестаз, печень, желчный пузырь, заболевания желудочно-кишечного тракта, гастроэнтерология

Холестаз – недостаточность выделения желчи, обусловленная нарушением ее выработки печеночными клетками (гепатоцитами) или прекращением тока желчи по желчным протокам вплоть до дуоденального сосочка. При холестазе наблюдаются уменьшение канальцевого тока желчи, печеночной экскреции воды и/или органических анионов (билирубина, желчных кислот), накопление желчи в гепатоцитах и желчевыводящих путях, задержка компонентов желчи в крови (желчных кислот, липидов, билирубина). Длительно сохраняющийся холестаз (в течение нескольких месяцев/лет) приводит к развитию билиарного цирроза печени [1, 2, 3, 4]. По анатомическому делению холестаз классифицируется как внутрипеченочный (интрапеченочный) и внепеченочный (экстрапеченочный).

К синдрому внутрипеченочного холестаза ведет нарушение жизненно важных функций образования и экскреции желчи под действием лекарств, инфекционных агентов, а также вследствие аутоиммунных, метаболических или генетических факторов. Причинами внепеченочного холестаза являются камни общего желчного протока, рак поджелудочной железы и фатерова соска, холангиокарцинома, доброкачественные стриктуры желчных протоков и инфекции желчных протоков. Доброкачественные стриктуры желчных протоков и холангиокарцинома могут являться причиной обструкции протоков при первичном склерозирующем холангите (ПСХ).

Диагностика внепеченочного холестаза, обусловленного обычно обструкцией внепеченочных желчных путей в результате аномалии развития, длительного спазма или наличия конкрементов, не вызывает значительных затруднений, тогда как для выявления внутрипеченочного холестаза требуется проведение комплекса исследований. Причины развития синдрома холестаза условно можно разделить на 2 группы: нарушение образования желчи и/или нарушение тока (экскреции) желчи (рис. 1).

У больных с холестазом в развернутой фазе происходит ряд гистологических изменений: расширение желчных капилляров; исчезновение микроворсинок на каналикулярной мембране; образование желчных тромбов в желчных капиллярах; повреждение клеточных мембран, ведущее к повышению их проницаемости; нарушение целостности плотных контактов и парацеллюлярная регургитация желчи в кровь; билирубиностаз, образование печеночных розеток; пролиферация дуктул в портальных трактах; перидуктальный отек и склероз; перипортальное и мезенхимальное воспаление; желчные инфаркты; развитие микроабсцессов; апоптоз; образование ксантомных клеток (рис. 2).

Этиология и механизмы развития холестаза

Этиология и механизмы развития холестаза многофакторны. Внепеченочный холестаз развивается при механической обструкции магистральных внепеченочных или главных внутрипеченочных протоков. Наиболее частой причиной внепеченочного холестаза являются камни общего желчного протока. Внутрипеченочный холестаз характеризуется уменьшением тока желчи и ее поступления в двенадцатиперстную кишку при отсутствии механического повреждения и обструкции внепеченочного билиарного тракта.

Внутрипеченочный холестаз может быть связан с нарушением механизмов образования и транспорта желчи на уровне гепатоцитов в результате гепатоцеллюлярной патологии, являться следствием повреждения внутрипеченочных протоков или их сочетанием. Соответственно, выделяют интралобулярный холестаз, обусловленный поражением гепатоцитов (гепатоцеллюлярный) и канальцев (каналикулярный), а также экстралобулярный (дуктулярный), связанный с поражением внутрипеченочных желчных междольковых протоков (рис. 3) [6, 7, 8].

Читать еще:  Лечение аденомы простаты подмором пчел

Гепатоцеллюлярный и каналикулярный холестаз может быть обусловлен вирусными, алкогольными, лекарственными, токсическими поражениями печени, застойной сердечной недостаточностью, метаболическими нарушениями (доброкачественный возвратный внутрипеченочный холестаз, холестаз беременных, муковисцидоз, альфа-1-антитрипсиновая недостаточность). В патогенезе интралобулярного холестаза важную роль играет нарушение функций базолатеральной и каналикулярной мембран.

В основе этого явления могут лежать нарушения гепатобилиарного транспорта, такие как мутации генов белков-транспортеров и приобретенные дисфункции транспортных систем, обусловливающие нарушение каналикулярной или холангиоцеллюлярной секреции. Гепатоцеллюлярная аккумуляция токсических холефильных соединений вызывает множественные нарушения экспрессии гепатоцеллюлярных переносчиков. Кроме того, недостаток специфических компонентов желчи, вызываемый дисфункцией белков-переносчиков, раскрывает токсический потенциал других компонентов желчи.

Дуктулярный холестаз имеет место при первичном билиарном циррозе печени (ПБЦ), ПСХ и вторичном склерозирующем холангите (ВСХ), билиарной атрезии, болезни Кароли и других заболеваниях. При большинстве из перечисленных заболеваний наблюдается нарушение биохимических процессов в гепатоците, таких как трансметилирование и транссульфурирование (пересульфидирование). В результате угнетения реакций трансметилирования в гепатоцеллюлярных мембранах снижается содержание фосфолипидов, падает активность Na+-, К+-АТФазы и других белков-переносчиков, что нарушает текучесть мембран, а также захват и выведение компонентов желчи.

Нарушение реакций транссульфурирования уменьшает клеточные запасы тиолов и сульфатов (глютатиона, таурина и др.), которые являются главными детоксикационными субстанциями в отношении эндогенных и экзогенных ксенобиотиков, включая желчные кислоты, а также обладают выраженным антиоксидантным эффектом. Их дефицит обусловливает в конечном итоге цитолиз гепатоцитов при холестазах любого генеза. Дуктулярный холестаз развивается в результате повреждения эпителия желчных протоков и нарушения их проходимости, в ряде случаев с нарушением метаболизма желчных кислот, а также с изменением их состава.

Алгоритм дифференциальной диагностики холестатических заболеваний печени

Различить виды холестаза по клиническим симптомам и биохимическим показателям не всегда возможно. Чрезвычайно важным является разграничение вне- и внутрипеченочного холестаза с использованием диагностического алгоритма. На рисунке 4 представлен алгоритм дифференциальной диагностики холестатических заболеваний с выявлением наличия маркеров аутоиммунных заболеваний печени: антимитохондриальные антитела (АМА), антинуклеарные антитела (ANA) и антитела к гладким мышечным клеткам (ASMA). Положительным результатом АМА считается титр выше 1:80 у женщин после 40 лет с ПБЦ, подтвержденным биопсией печени. При отрицательном результате АМА уточняется наличие положительного ответа на ANA с проведением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ); при наличии клинических проявлений проводится магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) и компьютерная томография (КТ). МРХПГ – это современная неинвазивная альтернатива ЭРХПГ.

Иногда для уточнения диагноза возможно их сочетание. КТ-холангиография также является неинвазивной технологией, она дает возможность визуализации билиарного дерева у 36% пациентов, которым невозможно провести другие инструментальные исследования. КТ-холангиография с введением внутривенного контраста имеет высокий риск побочных реакций, включающих анафилаксию и внезапную смерть, что ограничивает использование данной методики. При наличии выявленной патологии при холангиографии ПСХ и возможности ВИЧ-холангиопатии необходимо контролировать лабораторные и клинические тесты в динамике. При нормальных показателях ЭРХПГ проводится биопсия печени. Наличие незначительных изменений в билиарных трактах требует проведения дифференциальной диагностики между АМА-отрицательными пациентами с неизмененной холангиограммой и АМА-негативными пациентами с ПБЦ или аутоиммунным холангитом, проявляющимся наличием диагностического титра ANA и/или ASMA. Перспективы проведения биопсии печени зависят от поражений мелких желчных ходов при: ПСХ; идиопатической дуктопении; гранулематозном холангите; лимфоме Ходжкина [9]. Отсутствие изменений в мелких билиарных протоках требует дифференциальной диагностики таких заболеваний, как:

  • лекарственный холестаз;
  • рецидивирующий печеночный холестаз;
  • вирусные гепатиты;
  • аутоиммунные гепатиты;
  • системные заболевания.

Лечение больных с холестазом

Лечение больных с холестазом можно разделить на специфическое эпизодическое и неспецифическое симптоматическое (рис. 5). Препаратом выбора при неспецифическом лечении больных с холестазом во многих случаях является урсодезоксихолевая кислота (УДХК) [9, 10, 11]. УДХК (Урсосан) – гидрофильная желчная кислота, которая с большой вероятностью имеет высокую эффективность, так как она снижает чувствительность мембран гепатоцита к токсичным воздействиям эндогенных гидрофильных желчных кислот. Она также уменьшает реабсорбцию желчных кислот в дистальном отделе подвздошной кишки и регулирует канальцевый транспорт, что объясняет снижение уровня билирубина в крови под ее влиянием (рис. 6). УДХК была изучена в начале 1980-х гг., и на сегодняшний день было проведено не менее 16 контролируемых рандомизированных клинических исследований по эффективности ее применения при заболеваниях печени. При холестатических заболеваниях печени различного генеза средняя суточная доза УДХК составляла 12–15 мг/кг веса. В зависимости от тяжести заболевания суточная доза увеличивалась до 20–30 мг/кг веса в 2–3 приема. Терапия проводилась от 6 месяцев до нескольких лет [10].

Механизмы действия препарата Урсосан

1. Антиапоптический. Урсосан посредством активации рецепторов эпидермального фактора роста вызывает в гепатоцитах реакции, направленные на выживание клетки, обусловливая, таким образом, антиапоптический эффект. Препарат тормозит выход цитохрома С из митохондрий и запуск каскада каспаз.

Читать еще:  Средства повышающие половое влечение

2. Антифибротический (предупреждает развитие фиброза печени):

  • снижает высвобождение цитохрома С, щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы;
  • подавляет активность звездчатых клеток и перисинусоидальное коллагенообразование.

3. Антихолестатический (устраняет все виды внутрипеченочного холестаза):

  • уменьшает концентрацию токсичных для печеночной клетки желчных кислот путем активации Ca-зависимой альфа-протеинкиназы и стимуляции экзоцитоза в гепатоцитах;
  • индуцирует холерез, богатый бикарбонатами, что приводит к увеличению пассажа желчи и выведению токсичных желчных кислот через кишечник.

4. Гипохолестеринемический (снижает содержание холестерина в крови):

  • снижает всасывание холестерина в кишечнике;
  • уменьшает синтез холестерина в печени;
  • снижает экскрецию холестерина в желчь.

5. Иммуномодулирующий (уменьшает аутоиммунные реакции против клеток печени и желчных путей и подавляет аутоиммунное воспаление):

  • уменьшает экспрессию антигенов гистосовместимости: HLA-1 на гепатоцитах и HLA-2 на холангиоцитах;
  • уменьшает образование сенсибилизированных к печеночной ткани цитотоксичных T-лимфоцитов, снижает «атаку» иммунокомпетентными Ig (в первую очередь IgM) клеток печени;
  • снижает продукцию провоспалительных цитокинов (интерлейкинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-альфа, интерферона-гамма).

6. Литолитический (растворяет холестериновые камни в желчном пузыре, предупреждает образование новых конкрементов):

  • снижает литогенность желчи;
  • стимулирует выход холестерина из камней в желчь.

7. Холеретический (усиливает секрецию желчи):

  • стимулирует экзоцитоз в гепатоцитах;
  • индуцирует бикарбонатный холерез, усиливает выведение гидрофобных ЖК в кишечник.

8. Цитопротективный (защищает клетки желчных протоков и эпителиоциты слизистой оболочки желудка и кишечника от агрессивных факторов):

  • встраивается в клеточные мембраны холангиоцитов и эпителиоцитов, стабилизируя их структуру;
  • образует смешанные мицеллы с токсичными желчными кислотами (хенодезоксихолевой, литохолевой, дезоксихолевой) и предупреждает их повреждающее действие на клетки.

Таким образом, патофизиологические механизмы развития холестаза многофакторны и взаимосвязаны между собой, диагностика холестатических заболеваний печени может осуществляться по предложенному алгоритму, в основу которого заложен принцип пошагового исключения наиболее вероятных причин возникновения холестатических заболеваний. Успех лечения больных с холестазом зависит от своевременно поставленного диагноза и применения лекарственных препаратов первого выбора, позволяющих устранить или ослабить патогенетические механизмы развития холестаза. Наиболее изученными и часто применяемыми для лечения больных с холестазом являются препараты урсодезоксихолевой кислоты, к числу которых относится Урсосан.

Механизмы, диагностика, лечение

Под редакцией В. Дж. Мандела

Москва, Медицина, 1996.

ГЛАВА 2 . Анатомия и гистология проводящей системы

Р. X. Андерсон, С. Йен Хо и А. И. Бекер (R. H. Anderson, S. Yen Но and A. E. Becker)

Приведенные в этой главе анатомические и гистологические данные большей частью основываются на первых описаниях проводящей системы, представленных Tawara [1], Keith и Flack [2, 3], а также их уточнениях, сделанных Monckeberg [4] и Koch [5, 6]. Это и неудивительно: ведь методология тех ранних исследований, микроскопия серийных срезов не претерпели за прошедшее время каких-либо изменений. А потому и результаты исследований вряд ли будут различаться. Действительно, с момента открытия ткани проводящей системы описания ее морфологии прекрасно согласуются между собой. Разногласия, возникшие в последние годы, являются в основном результатом интерпретации морфологических данных в свете электрофизиологических наблюдений [7, 8], т. е. более поздних свидетельств, которые редко бывают однозначными [?]. К сожалению, микроскопическое изучение той или иной клетки не позволяет сделать определенных выводов о ее функции.

Синусовый узел

Морфология

Кардиологи предполагали существование «ultimum moriens» еще до описания его морфологического субстрата, осуществленного Keith и Flack [3]. Wenckebach [3] красочно описывал свое отплытие от берегов Шотландии, когда он посоветовал Keith изучать гистологию ultimum moriens, считая, что это может оказаться плодотворным, особенно в свете открытий Tawara [1], касающихся атриовентрикулярного узла и подтвержденных Keith [2]. Результатом такого гистологического исследования явилось открытие синусового узла, выполняющего роль водителя ритма сердца, что было доказано путем

изящного сопоставления анатомических и электрофизиологических данных, проведенного Lewis и соавт. [11]. Keith и Flack в своей первой публикации описали латеральное расположение узла в пограничной борозде. Эти данные были подтверждены Koch [5], также описавшим вариации протяженности «хвоста» синусового узла вдоль пограничной борозды в направлении устья нижней полой вены (рис. 2.1). Латеральное положение узла было в дальнейшем подтверждено большинством исследователей [12—14]. Исключением был Hadson [15], считавший, что синусовый узел располагается подковообразно по отношению к месту соединения верхней полой вены и гребня ушка правого предсердия. Наши данные [16] в значительной степени подтверждают мнение тех, кто наблюдал латеральное расположение синусового узла (рис. 2.2), хотя в отдельных случаях мы отметили подковообразное строение этой структуры (рис. 2.3).

Рис. 2.1. Локализация синоатриального узла и взаиморасположение атриовентрикулярного узла и треугольника Коха (рисунок из работы W. Koch „Weitere Mitteilungen uber den Sinusknoten des Herzens», опубликованной в „Verk. Dtsch. Pathol. Ges.» 1909, 13,85).

Рис. 2.2. Латеральное расположение синусового узла (схематическое изображение сердца при хирургическом доступе).

Читать еще:  Ход радикальной простатэктомии операции удаления предстательной железы

Рис. 2.3. Более редкое расположение синусового узла.

Рис. 2.4. Микрофотографии, показывающие взаиморасположение синусового узла (СУ), стенки верхней полой вены (ВПВ), пограничного гребня (ПГ), а также эпикардиальной (Эпи) и эндокардиальной (Эндо)

поверхностей соединения ВПВ с правым предсердием. а — при малом увеличении: узел (между стрелками) на срезе в плоскости, перпендикулярной его продольной оси и пограничной борозде; его ткань окружает четко определяющуюся артерию синусового узла (АСУ); б — при большом увеличении: в клинивание переходных клеток в мускулатуру предсердия.

Как показал Truex [12], точные очертания узла варьируют в зависимости от плоскости среза. На срезах, сделанных перпендикулярно к пограничной борозде, видно, что непосредственно под эпикардом узел вклинивается в место стыка стенки верхней полой вены и пограничного гребня (рис. 2.4). Основание клина синусовой ткани обычно направлено вперед, к гребню ушка предсердия, а его острие — назад, к нижней полой вене (см. рис. 2.2). Серийные срезы, полученные нами, обнаруживали различную протяженность узловой ткани. В сердце младенцев хвост узла обычно длиннее, чем у взрослых. Изредка встречается вклинивание синусового узла в гребень ушка предсердия в направлении межпредсердного мышечного пучка (рис. 2.5).

Синусовый узел обычно связан с собственной хорошо выраженной артерией, которая подходит к нему по стенке предсердия; в 55 % случаев она отходит от правой венечной артерии, а в остальных случаях—от левой венечной артерии [14]. James [14], описавший это (в сердце человека), отмечает, что артерия может затем огибать устье верхней полой вены по часовой стрелке (или против). Наши серийные данные

подтверждают и развивают это наблюдение. В некоторых случаях артерии входят в узел с обеих сторон, образуя артериальное кольцо вокруг места впадения верхней полой вены (см. рис. 2.8, а). Мы также отметили большую вариабельность отхождения узловой артерии [17], что ранее наблюдалось McAlpine [18]. Хотя узловая артерия отходит от правой или левой венечной артерии и обычно располагается очень близко к ее началу (рис. 2.6), она может также отходить латерально от правой коронарной артерии (рис. 2.7, а) или дистально — от огибающей артерии (рис. 2.7, б). Эти данные имеют большое значение для хирургов, так как они показывают, что точное расположение синусового узла и его артерии невозможно предсказать безошибочно. Вся область соединения верхней полой вены с правым предсердием должна рассматриваться как зона риска. Необходимо также выявить и тщательно исследовать аномальные «маршруты», проходящие через стенки предсердий. В дополнение к вариабельности хода узловой артерии может различаться и ее расположение по отношению к ткани синусового узла. Только в небольшом проценте случаев узловая артерия полностью проходит через тело узла. В других случаях она может разветвляться внутри узла, проходить через узел эксцентрично или быть неразличимой (рис. 2.8, Б). Эти данные плохо согласуются с представлением о механизме обратной связи в работе синусового узла и его артерии [19].

Рис. 2.5. Микрофотографии, показывающие расположение синусового узла (СУ) по отношению к месту впадения верхней полой вены (ВПВ) и ушку правого предсердия (УПП). а — при малом увеличении; прямоугольником выделен участок, представленный на рис. 2-5, б при большом увеличении; б — узел располагается между пограничным гребнем (ПГ) и мышечным слоем ВПВ. Эпи — эпикард; Эндо — эндокард; АСУ

— артерия синусового узла.

Рис. 2.6. Место отхождения артерии синусового узла от проксимальной части правой или левой венечной артерии.

Рис. 2.7. На фотографии двух анатомированных сердец показана артерия синусового узла, отходящая от правой латеральной артерии (а) и левой латеральной артерии (б).

Электронные книги

Жанры
Реклама
Последние комментарии
От партнёров
Облако тегов

Здоровье → Аритмии сердца. Механизмы, диагностика (т. 1,2,3.) , лечение

Название:Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение (т. 1,2,3.)
Автор:Мандел В. Дж.
Издательство:Медицина
Год:1996
Страниц:412
Формат:djvu
Размер:12,6 Mb

В первом томе монографии представлены фундаментальные основы кардиологии — анатомия и клеточная электрофизиология сердца. Описаны инвазивные методы электрофизиологических исследований, и подробно рассмотрена аритмия наджелудочкового происхождения, связанная с нарушениями функции синусового узла, аномалиями возникновения и распространения возбуждения в предсердиях и предсердие-желудочковом соединении, включая синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта.

Второй том 3-томного руководства посвящен нарушениям ритма желудочков и формам аритмии, связанным с аномальной активностью атрио-вентрикулярного узла. Рассмотрены основные концепции атриовентрику-лярной блокады, включая классификацию степеней блокады проведения.

Описаны возможные механизмы их развития. Освещены клинические представления о спонтанной и вызванной атриовентрикулярной блокаде.

В третьем томе трехтомного руководства обсуждаются различные аспекты современных методов диагностики и лечения нарушений ритма сердца, начиная от холтеровского мониторинга, лабораторных и других исследований в неясных случаях, медикаментозной терапии антиаритмическими препаратами и кончая хирургическими методами лечения и применением имплантируемых дефибрилляторов. Для кардиологов.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector