0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Лечение неспецифический аортоартериит клиническая ангиология

Неспецифический аортоартериит

Неспецифический аортоартериит (синоним: артериит молодых женщин, болезнь отсутствия пульса, синдром Такаясу, облитерирующий брахиоцефальный артериит, первичный артериит дуги аорты, синдром дуги аорты) — заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся неспецифическим продуктивным воспалением стенок аорты, ее ветвей с облитерацией их устий, а также крупных артерий мышечного типа; клинически проявляется снижением давления, ослаблением пульса и уменьшением кровотока в стенозированных артериях чаще верхней половины туловища и головы.

Признаки

Клиническая картина варьирует в зависимости от локализации и распространения патологического процесса. У лиц моложе 30 лет болезнь нередко начинается с общих проявлений: лихорадки, артралгий, похудания. По преимущественной локализации можно выделить четыре основных варианта поражения: аортокаротидный, аортальный, системный артериит и изолированный стеноз одной артерии. Все варианты чаще наблюдаются у женщин молодого и среднего возраста.

Аортокаротидный вариант неспецифического аортоартериита является основным; при нем поражается дуга аорты и стенозируются отходящие от нее сонные и другие артерии. Проявляется асимметрией АД, отсутствием или ослаблением пульса на одной или обеих руках, что может сопровождаться слабостью в руке. При поражении сонных артерий отмечаются головокружения, обмороки, снижение зрения, изменения глазного дна. При этом варианте неспецифического аортоартериита возможна коронарная недостаточность, связанная с поражением венечных артерий, причем в 2 /3 случаев больные не предъявляют типичных жалоб на боль в области сердца.

Аортальный вариант (поражение брюшной части аорты и отходящих от нее магистральных артерий — почечных, брыжеечных, подвздошных и др.) клинически характеризуется как общими признаками поражения различных артерий (систолический шум в области проекции пораженного сосуда, наличие сети коллатералей), так и особенностями, свойственными поражению каждой из них. Изменение почечных артерий является одной из причин симптоматической (реноваскулярной) артериальной гипертензии. Поражение брыжеечных артерий, как и при атеросклерозе, проявляется болью в животе, похуданием, неустойчивым стулом. При облитерации подвздошных артерий отмечаются боли в ногах и перемежающаяся хромота.

Системный вариант неспецифического аортоартериита характеризуется симптомами поражения грудной и брюшной частей аорты, а также отходящих от них магистральных артерий, в том числе почечных.

Изолированный стеноз или окклюзия только одной из крупных артерий — подключичной, сонной, почечной или других распознается по характерным проявлениям ишемии соответствующих тканей и прочим признакам сосудистого стеноза, в частности по ослаблению (исчезновению) пульса, сосудистым шумам.

Осложнения зависят от локализации и характера поражения сосудов. Наиболее серьезными из них являются реноваскулярная артериальная гипертензия, инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, которые могут быть и основными причинами смерти при неспецифическом аортоартериите.

Описание

Патологический процесс более всего выражен в дуге аорты и отходящих от нее сосудах, но он имеет системный характер и может охватывать нисходящую часть аорты и отходящие от нее крупные артерии. Неспецифический аортоартериит следует отличать от проявляющихся сходно с ним аортоартериитов специфической этиологии (туберкулез, сифилис), которые рассматриваются в рамках основной болезни.

Патогенез неспецифического аортоартериита изучен недостаточно, но есть основания предполагать иммунопатологическую природу болезни. В пользу такой гипотезы свидетельствуют нередкое наличие в анализе у больных неспецифическим аортоартериитом сывороточной болезни, крапивницы, полиартрита, а также развитие заболевания на фоне состояний или после воздействий, изменяющих иммунный статус (например, беременность, длительная инсоляция); роль аутоиммунных процессов подтверждается частым обнаружением в сыворотке крови больных антиаортальных антител в высоких титрах. Полагают, что ткани артериальной стенки приобретают антигенные свойства в связи с повреждением их инфекционным процессом.

Морфологически выявляется облитерирующий артериит с поражением всех слоев артериальной стенки (панартериит), преимущественно в устьях сосудов, отходящих от аорты. Определяются признаки воспаления с преобладанием пролиферативно-воспалительных изменений. Воспаление в одном участке стенки сосуда нередко сочетается со склеротическими изменениями в другом. Поражение интимы может осложняться распространенным пристеночным, нередко обтурационным тромбозом.

Диагностика

Диагноз устанавливают, как правило, при уже сформировавшейся облитерации сосудов. Предполагают неспецифический аортоартериит на основании данных пальпации доступных сосудистых стволов, аускультации сосудистых шумов, выявления асимметрии АД; подтверждают диагноз данными аортографии, коронарографии с учетом лабораторных признаков воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ) и иммунологических сдвигов, в частности изменений в составе иммуноглобулинов, обнаружения циркулирующих иммунокомплексов.

Дифференциальный диагноз при острых воспалительных реакциях проводят с ревматизмом и инфекционным эндокардитом. Облитерирующий атеросклероз и височный артериит с поражением крупных артериальных стволов, встречаются, в отличие от неспецифического аортоартериита, чаще у мужчин старше 50 лет. Для облитерирующего эндартериита характерно поражение артерий мелкого и среднего калибра, причем чаще не верхних, как при неспецифическом аортоартериите, а нижних конечностей. Стенозирование почечных артерий может быть следствием фиброзной дисплазии, однако при этом никогда не поражается сама аорта.

Лечение

В связи с представлением об иммунном генезе болезни в каждом случае несмецифического аортоартериита должна быть предпринята попытка лечения больного глюкокортикоидами в стационаре, когда диагноз верифицирован ангиографически или во время оперативного вмешательства. Если отмечается положительная динамика, терапию глюкокортикоидами в дальнейшем рекомендуют проводить курсами по 30—40 дней при средней суточной дозе, эквивалентной 40 мг преднизолона. Для проведения повторных курсов госпитализация больного не обязательна, но лечащий врач должен осуществлять контроль терапии по изменениям как состояния больного, так и лабораторных показателей динамики воспалительного процесса, включая биохимические. Противопоказаниями для применения глюкокортикоидов являются высокое АД, злокачественное течение вазоренальной гипертензии и осложнения, связанные с ней, а также язвенная болезнь желудка. При слабой выраженности воспалительного процесса глюкокортикоиды заменяют индометацином (75—100 мг в сутки), который рекомендуют применять длительно (4—5 мес) в амбулаторных условиях.

Кроме глюкокортикоидов на стационарном этапе лечения применяют гепарин под контролем времени свертывания крови, а также средства, улучшающие микроциркуляцию и обладающие антиагрегантным действием. Последние обычно применяют длительно в амбулаторных условиях. Систематически проводимое медикаментозное лечение позволяет примерно в 70 % случаев добиться улучшения состояния и стабилизации процесса.

При сравнительно изолированном процессе и нарушении кровоснабжения жизненно важных органов (выраженная вертебробазилярная недостаточность), а также при вазоренальной гипертензии показаны различные оперативные вмешательства: протезирование, шунтирование, эндартериэктомия и др. Выраженная активность процесса является относительным противопоказанием для операции. Оперативное вмешательство не исключает необходимости проведения патогенетического медикаментозного лечения.

Прогноз зависит от распространенности и выраженности облитерирующего процесса в сосудах, тем самым от ранней диагностики заболевания и от своевременности, качества и систематичности лечения. Правильная организация медикаментозного лечения, своевременное, при необходимости оперативное вмешательство, а также диспансерное наблюдение, позволяющее не пропустить активность воспалительного процесса, улучшают прогноз. Продолжительность жизни больных от начала их наблюдения может достигать 20—25 лет.

Аортоартериит неспецифический (болезнь Такаясу)

Аортоартериит (болезнь Такаясу) относится к группе системных васкулитов с гранулематозным поражением преимущественно аорты и ее главных ветвей. Довольно редкое и поэтому несвоевременно диагностируемое заболевание, при котором стенки дуги аорты, ее нисходящего отдела, а также стенки подключичных и сонных артерий вовлекаются в активный гранулематозно-воспалительный процесс. Причина последнего до сих пор не установлена. Поражаться названные выше сосуды могут как по отдельности, так и несколько одновременно (иногда все указанные сразу). Патологические изменения стенки сосуда приводят к его постепенной окклюзии, что, в свою очередь, обуславливает недостаточный приток крови к соответствующему участку тела.

Читать еще:  По каким признакам распознаются болезни

Клиника аортоартериита

Тем не менее, первыми появляются неспецифические признаки, по которым судить о наличии аортоартериита не представляется возможным: общая слабость, похудание, избыточная потливость, субфебрилитет. Достаточно рано начинает обращать на себя внимание изменение пульса на верхних конечностях. Он ослабевает или исчезает вовсе. Такой признак заставляет больных самих обратиться к врачу. Нередко долгое время проявления аортоартериита ограничиваются лишь неспецифическими признаками, на которые больные не обращают должного внимания. Развивается хронический вариант течения заболевания с вялотекущей и медленно прогрессирующей симптоматикой, приводящей к тяжелой инвалидизации больных. При остром течении поражение сосудов агрессивное, происходит их быстрая облитерация с развитием преренальной острой почечной недостаточности, от которой больные и погибают. Нередко жизнь многих больных аортоартериитом удается на долгое время спасти хирургическим лечением, благодаря которому вовремя устраняются возникшие стенозы магистральных сосудов.

Диагностика болезни Такаясу

Диагностика болезни Такаясу должна носить комплексный характер. После адекватного физикального исследования возможно назначение необходимых инструментальных диагностических манипуляций, которые позволят обнаружить пораженные участки сосудов. К ним относятся рентгеноконтрастные методы, а также УЗИ магистральных сосудов с допплеровским исследованием кровотока в них.

Лабораторные исследования (биохимический и общий анализы крови) указывают на воспалительный характер аортоартериита. Отмечается повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При аортоартериите всегда повышается концентрация в плазме острофазовых белков (С-реактивный протеин). Лабораторные показатели позволяют отличить болезнь Такаясу от коарктации аорты и назначить адекватное лечение. Последнее может быть как консервативным, так и оперативным.

Лечение аорртоартериита

Лечение аортоартериита глюкокортикостероидами и цитостатиками оказывается эффективным при относительно небольшой степени окклюзии пораженных сосудов и неагрессивной активности заболевания. Стенозы более 2/3 просвета сосуда, а также наличие большого количества сужений являются показанием для проведения хирургического вмешательства. Последнее является паллиативным методом лечения, поскольку не приводит к полному излечению. Вероятность ремиссий довольно высокая.

Ольга 17 Августа 2011 Надеюсь, пользователи интернета, прочитавшие эту статью, расскажут и предостерегут от мошенников своим пожилых близких, ведь сумма, которую требуют за установку «льготного фильтра» равна сумме пенсии, а приходят мошенники как раз в числах, когда пенсия уже должна быть получена и хранится в бабушкиной шкатулке, кроме того, если денег не хватает, наглые продавцы предлагают занять недостающую сумму у соседей или родственников. А бабушки — люди ответственные и добропорядочные, они сами голодать будут, но долг за ненужный фильтр выплатят. вася 18 Апреля 2012 оприделитесь с местонахождем на карте

1.3. Неспецифический аортоартериит

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу, болезнь отсутствия пульса, синдром дуги аорты, артериит молодых женщин) является системным аутоиммунным заболеванием, сопровождающимся стенозированием аорты и магистральных артерий, что приводит к ишемии соответствующего органа или конечности.

Этиология и патогенез. Причина болезни Такаясу не установлена, однако отмечается связь с различными инфекционными заболеваниями (риккетсиозы, ревматизм). Играют также роль профессиональные вредности (интоксикация пестицидами, соединениями свинца, сварочными аэрозолями). В настоящее время большинство исследователей считают основой развития неспецифического аортоартериита (НА) является аутоиммунная агрессия. В сыворотке крови пациентов с НА обнаруживаются антитела по отношению к стенке аорты, эндотелию и кардиолипину. В некоторых популяциях отмечена связь заболевания с носительством определенных антигенов системы HLA: DR2 и МВ1 (наибольшая частота в Японии), DR4 и МВЗ (в Северной Америке).

Течение НА имеет фазу острого и хронического воспаления. Первоначальные изменения начинаются в адвентиции, а затем возникающая воспалительная реакция в мышечном слое приводит к деструктивному процессу. В средней оболочке образуются очаги некроза, окруженные клеточными инфильтратами, состоящими из Т-лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов и гигантских многоядерных клеток. Инфильтрация в дальнейшем распространяется на все оболочки сосудистой стенки (панартериит), отмечается гипертрофия интимы, а в последующем — склеротический процесс и возникновение тромбозов. Часто возникает кальциноз пораженного участка аорты. Стенка сосуда утолщается и становиться ригидной, вокруг него, как правило, отмечается выраженный перипроцесс. Вышеуказанные изменения в конечном итоге ведут к сегментарному стенозу или необратимой окклюзии пораженного участка артерии. В то же время разрушение эластического и мышечного каркаса крупных артерий могут приводить к возникновению аневризм. Этому способствует также необратимое поражение vasa vasorum и инфаркты сосудистой стенки. Сосуды имеют характерный вид: их стенки утолщены, ригидны, представлены белесоватой тканью. В зависимости от макроскопической картины различают стенозирующий, аневризматический и деформирующий варианты НА.

Чаще всего при НА поражаются дуга аорты и ее ветви (70-74%), затем проксимальный сегмент БА с висцеральными и почечными артериями (42%); значительно реже — нисходящая грудная аорта (18%) и дистальная часть БА (18%). Как правило, магистральные артерии, отходящие от аорты, вовлекаются в патологический процесс лишь в области их устий и (или) проксимальных сегментов. По существу никогда не страдают внутриорганные артерии и дистальные отделы артерий конечностей. В зависимости от уровня сосудистого поражения А.В.Покровский с соавт. (2004) выделяет 10 клинических синдромов при НА:

Синдром общевоспалительной реакции;

Синдром поражения ветвей дуги аорты;

Синдром стенозирования нисходящей аорты или псевдокоартационный синдром;

Синдром вазоренальной гипертензии;

Синдром поражения бифуркации аорты;

Синдром абдоминальной ишемии;

Синдром аортальной недостаточности;

Синдром поражения легочной артерии;

Синдром аневризмы аорты.

Клиническая картина. НА чаще встречается у женщин (85%) в возрасте до 30лет, особенно у азиатов. Соотношение заболевших женщин и мужчин составляет 8:1. Клиническая картина, как уже сказано выше состоит из фаз: острого воспаления и выраженного поражения артериальной системы. Стадия острого воспаления (общевоспалительная реакция, SIRS) обычно длится 1-2 месяца и отмечается более чем в 70% наблюдений. В этот период пациента беспокоит слабость, боли суставах, потливость, периодические подъемы температуры тела, кашель, сердцебиение. Характерно ускоренное СОЭ, лейкоцитоз. На данном этапе нередко диагностируется полиартрит, перикардит, миокардит, плеврит и т.д. Считается, что от общевоспалительной реакции организма до манифестации симптомов поражения различных артериальных сегментов может проходить 5-10лет. Характерно медленное, но прогрессирующее течение; беременность и длительная инсоляция приводят к обострению НА, способствуя распространению аутоимунного процесса на новые сосудистые бассейны.

При самом частом варианте НА — поражении дуги аорты и ее ветвей у пациентов наблюдаются головные боли, головокружение, тошнота, нарушения зрения (иногда стойкие и тяжелые), вплоть до полной потери зрения; может появиться очаговая неврологическая симптоматика. Часто происходит симметричное поражение магистральных артерий, например, двух подключичных и/или двух сонных. Весьма характерны синкопальные состояния, которые обусловлены как ишемией мозга вследствие окклюзии устий брахицефальных артерий, так и вазодепрессорными рефлексами в результате поражения синокаротидной зоны. У большинства лиц с НА отмечается отсутствие или ослабление пульса на одной из рук (чаще всего слева), иногда отсутствует пульсация сонной, поверхностной височной артерии. Наблюдается асимметрия АД на руках; при отсутствии пульса на руке АД на ней может не определяться. Выслушивается систолический шум над сонными, подключичными артериями, БА. При поражении подключичной артерии может наблюдаться «перемежающаяся хромота» верхних конечностей и (или) синдром Рейно. При поражении нисходящей аорты в грудном отделе нередко происходит ее стенозирование — обычно ниже левой подключичной артерии и вплоть до уровня диафрагмы. Возникает коарктационный синдром — артериальная гипертензия в верхней половине туловища. На руках АД повышено, на ногах — понижено. Поражение коронарные артерии при НА проявляется стенокардией, иногда возникает крупноочаговый инфаркт миокарда (в 2/3 случаев пациенты не предъявляют типичных жалоб на боли в области сердца); почечных сосудов — вазоренальная артериальная гипертензия со злокачественным течением, мезентериальных сосудов — приступы брюшной жабы, синдромы кишечной диспепсии и мальабсорбция.

Читать еще:  Рак простаты с метастазами симптомы диагностика лечение прогноз отзывы

Клиническая картина синдрома поражения бифуркации БА включает признаки ХАН нижних конечностей (различные степени по классификации R.Fontaine — А.В.Покровского) и органов малого таза. Пациентов беспокоит зябкость и боли в ногах, а также общая слабость. Отмечается типичная «высокая» ПХ (боли в мышцах верхней трети бедра и в ягодичных мышцах). У мужчин возникает васкулогенная импотенция. При сужении аорты или магистральной артерии более чем на 60% над ними выслушивается систолический шум; такой же феномен — при аневризме сосуда.

Инструментальная и лабораторная диагностика. Критерии высокой активности НА: повышение СОЭ, анемия, появление СРБ, повышение содержание серомукоида, церулоплазмина, сиаловых кислот, а также иммуноглоблинов. Окончательный диагноз устанавливается при помощи УЗДАС и различных методик ангиографии (РКАГ, КТА, МРА). В магистральных артериях при НА отмечаются изменения комплекса интима-медиа, имеющие сонографическую и рентгенологическую картину, сходную с таковой при ОА: в просвете визуализируются структуры, напоминающие АТБ. В отличие от ОА сужение артерий при НА более равномерное, с гладкими контурами. Наложения на интиме имеют более однородную структуру вне зависимости от степени сужения, тогда как при «чистом» атеросклерозе структура бляшек преимущественно гетерогенная. Значительно изменяется структура сосудистой стенки: при НА все слои ее приобретают практически одинаковую эхогенность и с трудом дифференцируются. Помимо сегментарного утолщения сосудистой стенки при НА довольно часто выявляются увеличенные лимфатические узлы, уплотнение и фиброз паравазальной клетчатки.

Дифференциальная диагностика облитерирующего атеросклероза, неспецифического аортроартериита и облитерирующего тромбобангиита.

Неспецифический аортоартериит. Хирургическое лечение

Первая успешная операция на ветвях дуги аорты при НАА была выполнена в 1951 г. (К. Schimizu и К. Sano). В том же году впервые была осуществлена успешная резекция с протезированием нисходящего отдела грудной аорты (G. Beatie). Результаты крупной серии реконструктивных операций на торакоабдоминальном сегменте аорты при неспецифическом аортоартериите были опубликованы Де Беки (М. De Ваксу, 1959 г.). В России первая успешная операция при этой патологии выполнена в 1961 г. Б.В. Петровским. У мальчика 14 лет со стенозом обеих почечных артерий был наложен мезентерико-ренальный анастомоз. В 1963 г. Ю.Е. Березов сделал резекцию с протезированием аневризмы брюшной аорты и правой почечной артерии. В 1962 г. А.В. Покровский разработал и впервые в мире использовал торакофренолюмботомический доступ для подхода к торакоабдоминальной аорте, висцеральным и почечным артериям у больного неспецифическим аортоартериитом. Этот доступ за рубежом получил название «русского доступа». В 1965 г. А.В. Покровский у больного 26 лет с двусторонним поражением почечных артерий впервые успешно осуществил бифуркационное аортопочечное шунтирование. В настоящее время А.В. Покровский обладает самым большим в мире опытом хирургического лечения больных неспецифическим аортоартериитом.

А.В. Покровский и соавт. (2002 г.) отмечают основные принципы хирургического лечения неспецифического аортоартериита:

1. Оперативное вмешательство должно производиться при отсутствии признаков воспаления, т.е. в стадии морфологической ремиссии.

2. У больных с активностью воспаления обязательно должна проводиться пульс-терапия до и после операции. Причем операцию целесообразно выполнять через 3 месяца после купирования воспаления.

3. Методом выбора является резекция пораженного участка аорты или артерии с протезированием.

4. В склеротической стадии заболевания возможно выполнение трансаортальной эндартерэктомии из торакоабдоминального сегмента аорты, из висцеральных и почечных артерий.

Хирургическое лечение рассмотрим по сегментам поражения.

Хирургия ветвей дуги аорты

Показания к операции:

  • при наличии преходящих нарушений мозгового кровообращения или наличии инсульта в анамнезе показаниями к операции являются стенозы общих сонных артерий более 70% и позвоночно-под-ключичный синдром обкрадывания;
  • при асимптомном течении заболевания показаниями к операции являются критические стенозы или окклюзии общих сонных артерий;
  • ишемия верхних конечностей в стадии субкомпенсации и декомпенсации.

Противопоказания к хирургическому лечению:

  • стадии острого и подострого воспаления;
  • острый инфаркт миокарда или инсульт (в сроки до 3 месяцев);
  • терминальная стадия сердечной и почечно-печеночной недостаточности.

Выбор метода реконструкции определяется характером поражения. Эндартерэктомия из сонных артерий при НАА невозможна вследствие пролонгированного поражения общих сонных артерий и плохой дифференциации сосудистой стенки за счет частых воспалений. Поэтому реконструкция ветвей дуги аорты осуществляется путем резекции пораженного участка и шунтирования или протезирования. При множественном поражении ветвей дуги аорты в первую очередь следует устранить окклюзионные поражения каротидного бассейна, поскольку именно за счет этого бассейна более чем на 90% осуществляется мозговой кровоток. Большинство клиницистов для реваскуляризации каротидного бассейна и верхней конечности применяют менее травматичный экстраторакальный доступ, если у больного есть донорская артерия, которой может быть подключичная артерия при прямом или перекрестном подключично-сонном протезировании или общая сонная артерия при сонно-подключичном или сонно-подмышечном шунтировании. Подключично-сонное шунтирование является операцией выбора при изолированном поражении подключичной артерии.

Существуют следующие виды реконструкций:

  • прямое подключично-сонное аутовенозное шунтирование;
  • перекрестное подключично-сонное аутовенозное шунтирование;
  • сонно-подключичное аутовенозное шунтирование;
  • резекция с протезированием аутовеной общей сонной артерии;
  • подключично-подключичное шунтирование;
  • имплантация подключичной артерии в общую сонную.

При реконструкции каротидного бассейна проксимальный анастомоз подключично-сонного трансплантата накладывается со II сегментом подключичной артерии.

При множественном характере поражения и невозможности выполнения экстраторакальных операций производят трансторакальные вмешательства. Виды трансторакальных вмешательств:

  • бифуркационное аортосонное аллопротезирование;
  • бифуркационное аортосонно-подключичное аллопротезирование;
  • аортосонное аллопротезирование.

При трансторакальных вмешательствах целесообразно стремиться к восстановлению кровотока по пораженным сонным, подключичным и позвоночным артериям. При двустороннем поражении общих сонных артерий предпочтительнее выполнять поэтапные реконструкции одной, а затем с интервалом в один-два месяца другой сонной артерии из-за высокой вероятности гиперперфузионного синдрома и возможного развития геморрагического инсульта. При выполнении трансторакальных операций обычно применяется продольная стернотомия и проксимальный анастомоз протеза накладывается с восходящей аортой. Дистальный анастомоз с сонными артериями при их реконструкции накладывается по типу «конец в конец».

Читать еще:  Операция на простате последствия

Хирургическое лечение стенозирующих поражений нисходящего и торакоабдоминального отделов аорты, почечных и висцеральных артерий

Показания к хирургическому вмешательству:

  • вазоренальная гипертензия;
  • наличие гемодинамически значимого стеноза нисходящей или торакоабдоминальной аорты с градиентом АД более 20 мм рт. ст.;
  • аневризмы грудного или торакоабдоминального отдела аорты. Противопоказания к хирургическим вмешательствам:
  • тотальный кальциноз нисходящего и торакоабдоминального отделов аорты;
  • стадии острого и подострого воспаления;
  • острый инфаркт миокарда или инсульт (в сроки до 3 месяцев);
  • терминальная стадия сердечной и почечно-печеночной недостаточности.

При решении вопроса о хирургическом вмешательстве при этом типе поражения и при выборе метода операции следует помнить о том, что при неспецифическом аортоартериите выражен перипроцесс вокруг аорты, висцеральных и почечных артерий, а это может вызывать технические трудности не только при выделении этих сосудов, но и при выполнении реконструктивной операции. При обследовании больных следует особое внимание уделить оценке тяжести состояния и распространенности кальциноза грудной аорты. С целью его выявления применяется компьютерная томография и транспищеводная эхография.

Виды реконструктивных операций:

  • протезирование нисходящей грудной аорты;
  • протезирование торакоабдоминального отдела аорты;
  • аортоаортальное шунтирование;
  • боковая пластика торакоабдоминального отдела аорты;
  • резекция инфраренального отдела аорты с эндартерэктомией из интерренального отдела аорты, почечных и висцеральных артерий.

А.В. Покровский является сторонником протезирования торакоабдоминального отдела аорты на протяжении всего пораженного сегмента с одновременным восстановлением нормального кровотока по всем висцеральным и почечным артериям. При сочетанных поражениях висцеральных и почечных артерий изолированная реконструкция только почечного кровотока не должна производиться, так как развивающаяся в послеоперационном периоде нормотензия уже является гипотензией для нарушенного висцерального кровотока, что может привести к срыву компенсаторных возможностей и развитию недостаточности висцерального кровообращения. При частичном кальцинозе аорты обязательно производится декальцинация в зоне анастомоза.

В 1971 г. А.В. Покровским впервые в мире была выполнена одномоментная трансаортальная эндартерэктомия из аорты, почечных и висцеральных артерий, которая открыла возможность ее широкого применения и позволила практически полностью отказаться от трудоемких методик протезирования висцеральных и почечных артерий отдельными протезами, сократив тем самым ишемию органов и продолжительность операции. Эндартерэктомия показана при локализации поражения в проксимальных сегментах артерий. В противном случае целесообразно выполнять протезирование артерий предпочтительно протезом «Gore-Тех».

В случаях пролонгированного стеноза супра-, интер- и инфраренального сегментов аорты производится резекция с протезированием всего пораженного сегмента. Висцеральные ветви и почечные артерии выкраиваются на единой аортальной площадке, из них выполняется эндартерэктомия, в протезе вырезается окно и ветви аорты реплантируются в протез. Эта методика значительно упрощает реконструкцию висцеральных и почечных артерий.

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде обусловлены в основном неправильно выбранной методикой реконструкции и техническими погрешностями.

Хирургическая тактика при сочетанных поражениях

Показания и противопоказания к хирургическому лечению при этом виде поражения те же, что и при двух предыдущих.

Выбор этапности хирургического лечения при этом виде патологии, в отличие от атеросклеротического поражения, имеет свои особенности. При сочетанном поражении ветвей дуги аорты и почечных артерий, сопровождающихся артериальной гипертензией и ишемией головного мозга, выполнение первым этапом реконструкции брахиоцефальных артерий (как обычно производится при атеросклеротическом поражении), может повлечь за собой развитие тяжелого геморрагического инсульта вследствие пуска большого потока крови в неподготовленные сосуды головного мозга. В то же время первоочередная коррекция почечного кровотока при этой ситуации может привести к угрозе ишемического инсульта. А.В. Покровский и соавт. (2002 г.) вопрос об очередности коррекции того или иного бассейна решали по результатам разработанной ими гипотензивной пробы, которая оценивала толерантность головного мозга к искусственно создаваемой умеренной гипотензии. Пробу считали положительной при появлении преходящих неврологических нарушений, возникновении коллаптоидного состояния или падения объемной скорости кровотока по интактной общей сонной или позвоночной артерии более чем на 30% от исходного. В этих случаях первым этапом производили реконструкцию брахиоцефальных артерий. При отрицательных результатах гипотензивной пробы первым этапом выполняется реконструкция торакоабдоминального сегмента аорты и почечных артерий, а вторым — реконструкция брахиоцефальных артерий.

Хирургическое лечение аортобедренного сегмента

Реконструкция аортобедренного сегмента при НАА, по мнению А.В. Покровского и соавт. (2002), имеет свои особенности. Во-первых, чаще, чем при атеросклеротическом поражении, выполняется резекция брюшной аорты. Во-вторых, с учетом важности участия нижней брыжеечной артерии в компенсации висцерального кровообращения при поражении чревного ствола и верхней брыжеечной артерии более бережное с ней обращение и восстановление адекватного кровотока по ней при ее поражении. В-третьих, восстановление кровотока в проксимальных сегментах торакоабдоминального отдела аорты при комбинированных поражениях торакоабдоминального и инфраренального отделов.

Мнение клиницистов в отношении возможности выполнения ангиопластики при неспецифическом аортоартериите неоднозначное. Однако большинство авторов считают этот метод в лечении данной патологии невозможным и бесперспективным ввиду выраженного фиброза или кальциноза аорты и магистральных артерий. Сторонники этого метода сочетают ангиопластику с активной, а затем и с поддерживающей терапией стероидными и антиагрегантными препаратами.

Таким образом, анализ литературных данных и наш собственный опыт свидетельствуют о том, что лечение неспецифического аортоартериита должно быть комплексным и включать в себя комплексную консервативную терапию и хирургическое вмешательство в соответствии с характером поражения. Основой консервативной терапии является адекватное противовоспалительное лечение, которое должно проводиться до полной морфологической ремиссии, наступающей через 3-4 месяца после стабилизации клинических и лабораторных признаков воспаления. И только в этот период возможно выполнение реконструктивной операции. Поддерживающая консервативная терапия цитостатиками (при необходимости), антиагрегантными препаратами, иммунокорректорами должна проводиться на протяжении всей жизни больного. Характер и объем консервативной терапии определяются клинической картиной заболевания.

Анализ клинических факторов, имеющих прогностическое значение для выживаемости больных и уменьшения частоты развития осложнений, показал, что наиболее неблагоприятны следующие факторы: артериальная гипертензия, преходящие нарушения мозгового кровообращения или перенесенный инсульт в анамнезе при наличии гемодинамически значимых поражений, критические стенозы или окклюзии общих сонных артерий, наличие аневризм аорты или аортальной регургитации. Именно эти клинические проявления приводят к тяжелым осложнениям и являются показанием к хирургическому лечению.

Больные неспецифическим аортоартериитом должны проходить диспансерное обследование не менее двух раз в год, что позволит своевременно выявить обострение воспалительного процесса и провести соответствующую терапию. При выявлении осложнений больных необходимо госпитализировать в специализированное сосудистое отделение.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector